按病种分值付费（DIP）的实施效果评价——以心血管内科入组病种为例

王春颖，许东升

1.涿州市医院质控办，河北涿州 072750；2.涿州市医院医务处，河北涿州 072750

按病种分值付费（b ig data diagnosis-intervention packet，DIP）是以总额控制和点数法为基础，确定某个地区在一个预算年度的基础医疗保险基金支出总额预算的前提下，赋予各病种分值，按照各医疗机构实际累计分值进行结算的医保付费方式，力求促进医疗机构强化控费和合理配置资源。按病种分值付费是基于大数据的探索，在分组方法、实施路径、医药付费等方面有很大的创新；作为具有中国特色的病种组合方式，符合国情、客观反映临床现实[1-2]。2019年、2020年，国家医保局分别启动DRG付费国家试点和DIP付费试点，两项试点分别覆盖30个试点城市、71个试点城市[3-6]。2021年3—9月本市作为DIP付费试点城市，已经开始相关培训和测算工作，现回顾性分析2021年10—12月心血管内科入组的病例数据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该文以某医院DIP实际测算数据为研究对象，选取心血管内科入组病例为研究对象，包括入组病例共计883例，未入组病例2例，新增病例2例。

1.2 方法

根据医保部门反馈数据，按照分组类型、病例类型、主要诊断名称、DIP疾病组名称进行分析和比较。

1.3 统计方法

采用Excel表录入数据，计数资料以频数或百分比（%）表示。

2 结果

2.1 分组类型分布情况

按照分组类型，可以分为核心病种、基层病种、综合病种。入组的病种中，以核心病种所占的比重最大（88.22%），基本符合DIP入组标准和要求。见表1。

表1 分组类型分布情况

2.2 病例类型分布情况

从病例类型来看，正常倍率所占比重最多（84.14%），低倍率和高倍率均不利于医疗机构的正常运营状况。见表2。

表2 病例类型分布情况

2.3 前5位主要诊断名称分布情况

从心内科病种的主要诊断来看，以不稳定型心绞痛患者为主（29.40%），其次是慢性心功能不全急性加重（9.90%）和急性非ST段抬高型心肌梗死（8.10%），符合患者收治疾病谱的特点。见表3。

表3 前5位主要诊断名称分布情况

2.4 前5位DIP疾病组名称分布情况

按照DIP疾病组分组特点，首先要将疾病按照内科组（保守治疗）、外科组（手术介入）进行区分。大部分患者以内科治疗为主（27.9%），外科治疗以不稳定性心绞痛-外科组66（造影）和不稳定性心绞痛-外科组8（支架）为主。外科组基准分值高于内科组基准分值，支架置入分值高于造影分值。见表4。

3 结论

3.1 病案主要诊断和主要手术选择问题

主要诊断选择有三最原则，即消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长。该次心内科在选择主要诊断时，以不稳定型心绞痛、慢性心功能不全急性加重、急性非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭为主，体现出心内科收治急危重症患者的特点，基本符合三最原则。但在选择主要诊断时，冠状动脉粥样硬化性心脏病划分为基层病种和综合病种居多，在测算DIP付费时，分值偏低，不利于体现三级以上医疗机构收治疑难重大疾病的初衷和目的。如患者病情相对较轻，无需做进一步检查或手术，可以通过转诊到基层医院就诊来减少基层病种的占比。

3.2 入组病例归类混乱的问题

虽然该次入组病例情况较好（只有2份未入组、2份新增病种），但入组的病例根据主要诊断和主要手术不同，入组后对应分值相差较大。如单根导管的冠状动脉造影术、非-药物洗脱冠状动脉支架置入、冠状动脉生物可吸收支架置入术、冠状动脉药物涂层支架置入术、经皮冠状动脉腔内血管成形术[PTCA]、经皮冠状动脉球囊扩张成形术、药物洗脱冠状动脉支架置入均有可能入组到不稳定性心绞痛-外科组26中，以上手术方式不同，置入支架材料不同，差异较大，不利于医院成本控制。随着入组病种越来越规范，归类混乱的问题将得以改善。

3.3 高倍率和低倍率问题

高倍率即费用超过病种组合支付标准2倍的病例。以不稳定性心绞痛为例，出现的4个高倍率病例均为住院期间花费＞20 064元的造影患者（DIP均次费用为10 032.76元）。超过限定的主要原因集中在患者合并其他基础疾病，治疗其他疾病造成的药占比偏高（30%左右），一次性检查材料费和手术材料费占比高（50%左右），也就是药占比和耗占比相对偏高，是造成出现高倍率的直接原因。

低倍率即费用超低病例，是指费用低于病种组合支付标准50%的病例，该次出现的2个低倍率主要是在住院期间，均接受了造影检查+扩张成型+置入药物涂层支架的患者，按照医保限定的均次费用为37 720.17元。经过核查，这两份病例的花费均为2万元左右，低于支付标准50%。造成费用低于限价的原因，是住院期间影像和检验等医疗性检查的治疗的占比相对偏低（20%左右），一次性检查和手术材料不高（30%左右），也就是仅完成了手术相关的检查、检验项目，并未对患者做相关的排查和筛查。该做法虽然能降低平均住院费用，但容易导致因诊疗不足，影响和延误患者的救治。

4 对策

4.1 提高病案首页主要诊断编码的准确性

DIP支付能够得以实现，依赖于主要诊断和主要手术编码的准确性，病案编码人员选择适合的诊断编码，既有利于医保平台的整合分类，又利于医疗机构成本管控。但目前各医疗机构的编码人员相对较少，专业水平偏低，编码的准确性不高，容易造成残余类目的编码成为主要编码，且对应的基准分值偏高，与编码规则背道而驰。当前，各级卫生行政部门正在加大对病案编码员的培训和准入力度，各医疗机构也在对医疗人员进行相关编码内容的普及培训，只有广大医护人员理解和配合编码人员完成编码工作，编码人员充足且经验丰富后，主要诊断编码的准确性才会有保障[7-8]。

4.2 加大医保平台建设和维护力度

医保部门、软件支持公司、医疗机构三方要加强沟通，共同维护好医保平台，尤其是同一类疾病不同手术和操作，对应的基准分值要体现费用高低。对技术难度大、消耗医疗资源多、患者住院时间长的，对应的分值要高。在征求医疗机构和相关专家的意见和建议后，对未入组和新增病种要及时核对和维护，逐渐完善和修正平台数据库，为DIP付费提供坚强的后盾[9]。

4.3 根据病例类型做专项分析

医疗机构针对高倍率和低倍率的病例要逐份分析，尤其是药占比或者耗占比较高的病例，原因是出于哪种药品、哪种耗材，如何能够降低或替换。医疗费用如果相对偏低，是否存在诊疗不全、医生为降低总费用诊疗过程中或出院前未进行相应的检查和检验，未做好评估就让患者出院的情况。正常倍率病例中，仍有部分是亏损情况，这些病例也是各医疗机构关注的重点，分析和总结盈利点和亏损处，方能有的放矢，总结和规范医疗行为[10]。

4.4 强化医院内部精细化管理

为达到医保资金合理使用的目的，医疗机构要多方权衡。如根据区域卫生规划要求，明确医疗机构的功能定位，三级医疗机构定位为解决疑难杂症，开展微创等新技术、新项目，这些项目对应的DIP分值应相对较高。规范医生的诊疗行为，对变异和退出病历重点关注，减少用药和治疗的差异化，鼓励使用药品集采和国谈品种，增加基本药物的使用强度。经管办和财务处等职能部门，要定期做好成本核算工作，通过规范各项诊疗收费项目，引导科室关注医疗性占比和药品占比，形成节约意识，使医疗机构达到最优化的盈余状态[11-12]。

4.5 引入临床路径管理

各试点城市对DGRs或DIP的对比研究中[13-14]，一致认为临床路径仍是目前比较有效的控制医保费用增长的管理方式。临床路径不但可以规范医生的诊疗行为，最大化减少差异性，保持同质化的治疗。尤其是在住院天数和住院费用的控制方面，效果尤为显著。医疗机构要重视临床路径开展，鼓励医生积极入径，增加临床路径病种的覆盖率，同时减少由于院方因素造成的变异或者退出临床路径的情况（如预约检查时间过长、手术台次安排较晚等）。