PDCA循环在推进临床路径质量管理的应用

赵玉玲，钟素冰，伍忠礼，黄伟芹，邓志连，傅剑梅

新兴县人民医院医务办，广东云浮 527400

临床路径（clinical pathway，CP）是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种，以循征医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制订的有严格顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程[1]。根据原卫生部2009年印发的《临床路径质量指导原则（试行）》，明确了临床路径是规范临床诊疗行为的重要举措，且医院等级评审也规定了推行临床路径。在此背景下，该院从2011年11月起开展临床路径管理工作，但由于处在推行的摸索起步阶段，临床路径工作实施效果并不十分理想[2-3]。也有研究表明临床路径管理能有效降低平均住院日和控制医疗费用，为了推进临床路径管理工作顺利进行，该院于2020年1月引入质量管理工具PDCA循环[4]。在临床路径管理中，引用PDCA循环，在持续改进中执行螺旋上升式循环步骤：计划（plan），执行（do），检查（check），处理（action）。现分析2020年1月—2021年8月应用PDCA循环进行临床路径管理的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2018年1月—2019年12月出院的临床路径管理患者作为对照组，2020年临床路径管理开始实施PDCA循环，2020年1月—2021年8月出院的临床路径管理患者作为观察组。另外选取腹股沟疝无张力修补术（腹腔镜）、翼状胬肉、结肠息肉、社区性获得性肺炎（非危重型）（儿科）、乳腺良性肿瘤、急性ST段抬高型心肌梗死5个病种。

1.2 方法

对照组采用粗放式管理方法。观察组实施PDCA循环管理，内容如下。

1.2.1 计划（plan）（1）临床路径管理的现状与问题：自2011年医院开展临床路径工作以来，工作进展相对较为缓慢，直到2019年，该院只有25.3%出院患者开展临床路径管理，部分科室开展临床路径管理依从性差，积极性不高，导致入径率低。

（2）影响临床路径管理的主要原因：通过每月院级的质控检查及实地到临床科室了解临床路径实际执行情况，综合科室在临床路径运行过程中遇到的相关问题，对临床路径入径占比低、入径率不高等原因进行统计分析，运用头脑风暴，从人员、信息、管理、病种4个层面分析：①人员。科主任不重视，对临床路径的认识存在偏差，存在抵触心理，认为临床路径会限制临床思维，诊疗思路比较固定死板，且认为临床路径会影响科室效益，从而导致病种选择不科学、不合理。路径制订者（路径个案管理员）对病种选取有困难，觉得设计模板步骤繁琐，增加临床工作量，只选取个别纯粹单病种的病例入径。路径管理员因轮科、进修等原因，工作交接不到位，造成新的路径个案管理员对路径维护、管理一知半解[5]，路径运行不顺畅，可操作性差。路径执行者（临床医师）不熟悉路径管理流程，错误入径或遗漏入径。尤其是新入职医师或者轮科医师对本科临床路径操作不熟悉。另外对患者沟通解释不到位，部分患者对临床路径缺乏信任，拒绝临床路径管理。②信息系统。信息系统不完善，模板设计繁琐，临床路径表单填写的内容与实际书写病历、病程记录、开医嘱等内容重复，且不能对接，需要手工录入，增加临床医生工作量，直接降低他们的积极性，影响临床路径工作开展。③管理职能。部门管理人员对临床路径管理经验不足，监督检查力度不够，临床路径应用缺乏有效监管，导致实施步伐缓慢[6]，只重视奖励而缺乏处罚措施。对临床医生全员培训不到位。④病种。病种选择不合理或路径设计不合理、不科学，没有灵活设计路径流程，在路径实施过程中出现最常见的并发症，若采用（原卫生部）推行的临床路径正文和表单，则难以完成路径流程，从而导致完成率难以提升。

（3）制订计划：针对以上发现的问题，为使该院的临床路径工作更规范化、科学化，更具可操作性，提高临床路径的入径率、完成率，缩短平均住院日和控制平均住院费用，制订改进计划。根据各级卫生行政部门的有关文件精神，制订该院临床路径实施方案。以国家卫健委推行的临床路径病种为蓝本，结合该院各个科室收治病种情况，针对不同专业及难度系数，制订不同的指标，医院全部临床科室（ICU除外）开展临床路径管理工作，开展的病种数在原来的基础上不断增加，目标利用1年时间，医院临床路径入径占比达到35%以上。

1.2.2 执行（do）①建立健全的组织体系：医院成立临床路径组织管理机构，下设有临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组，制订各级管理小组职责。科主任为本科临床路径管理第一责任人，个案管理员负责牵头本科室临床路径文本的起草，组织科室人员讨论通过确定路径病种及表单设计，指导临床路径诊疗项目的实施，每月收集资料，记录、统计数据，保持与管理委员会、指导评价小组联系。管理委员会成员每月不定期对开展临床路径的科室进行质量检查，统计各科室入径例数、入径占比、入径率、完成率，评价临床路径管理效果，反馈到临床科室并督促整改。

②加强培训：针对不同职责的医护人员进行培训，提高医护人员对临床路径管理工作重要性的认识，临床路径在提高医院医疗管理质量方面具有重要意义[7]，增加临床路径管理的知识，因制订合理的流程是基础[8]，对个案管理员进行路径文本及路径表单设计的培训，加强节点设计和路径维护的培训；通过不定期地针对缺陷部分的集中授课，加深对路径管理的把握。临床科室保证对每位新的或轮科医护人员培训，熟练掌握临床路径标准和流程。

③增加病种：鼓励所有临床科室（ICU除外）都要开展临床路径管理，根据病案室统计出各个科室前10位出院病种，对照卫国家卫健委发布的临床路径病种，打破固定刻板思维，把以前只将纯粹的单病种纳入路径，改变为即使合并有最常见的并发症、合并症，只要不影响主要诊断及路径的实施，均可进入路径管理，以提高路径覆盖面。注重管理与临床实际工作的融合[9]，以国家卫健委推行的临床路径为蓝本，结合实际工作，制订表单时应以患者为本[10],对临床路径正文和表单部分作出了创新，对最常见并发症、合并症的疾病，或者一个疾病不同手术方式，设计多条分支路径，增强路径管理流程的可操作性，大大提高了入径率及完成率。严格执行退径程序，重视临床路径变异的监测，制订变异退径标准。在实施路径过程中，出现偏离路径标准时，如果仍可以继续原路径的实施，则无需退径，并非所有发生变异的患者都不能完成路径。只有在诊疗过程中出现严重并发症，改变原来主要诊断、治疗方式或需要转科及超标准费用、住院天数等应及时退出路径，并记录变异情况，分析变异原因。

④加快信息平台建设：完善信息系统，购进临床路径管理、统计系统，逐步将临床路径系统嵌入到HIS系统，完成临床路径信息与HIS系统信息对接，逐步完善路径变异信息预警系统，降低医务人员工作量，加强依从性，提高路径实施效率。利用信息系统，因地制宜，能够更全面推进临床路径管理[11]。

⑤加强监督管理：临床路径管理委员会成员通过反复讨论、督查，制定可操作性、科学化的评价标准。每月抽查科室路径病例的30%以上病例数，参照评价标准，从临床路径运行质量、变异情况等方面检查，关注关键节点，统计分析，并将结果反馈到科室，要求科室针对发现的问题提出整改意见并执行，定期对共性问题给予点评，深入剖析突出问题，并将问题转入到下一个管理循环，周而复始，使临床路径开展得更加规范。对变异因素较为突出的病种，及时与科室责任人、个案管理员沟通、讨论分析变异原因。若出现较大偏差时，则考虑修改路径文本及流程，提升路径设计的可操作性、科学性，推动临床路径管理工作全面开展并使其发展得更有深度。同时，开展路径的科室定期对同类路径管理患者的治疗效果、住院费用、住院天数进行统计分析，总结经验持续改进，使临床路径运行更加科学、实用、有效。

⑥制订奖罚机制：为使临床路径实施在良性循环中全面顺利开展，提高临床医务人员的积极性，临床路径管理委员会每月统计各科的入径例数、入径占比、入径率、完成率，对各项指标达标的科室给予奖励。奖励方式是给予合格的路径病例，按例数奖励，另外再奖励个案管理员，并评选优秀科室及个案管理员，与年终评优挂钩。对不达标的科室，给予扣除相应的绩效。通过奖罚机制的软硬兼施，调动科主任、路径管理参与者的积极性。

1.2.3 检查（check）监测分析后用PDCA循环前后临床路径入径率、完成率；PDCA循环前后路径管理患者平均住院费用、平均住院日的变化。

1.2.4 处理（Action）通过PDCA循环应用到临床路径管理工作后，完善了临床路径管理系统化、规范化流程，细化了临床路径讲评价指标，以科学的考核机制引导临床科室开展临床路径[12]，临床路径管理使医疗活动更加透明，规范医疗行为，促进合理医疗检查，从而促进医疗质量管理精细化和专业化[13]，构建和谐医患关系。同时，要合理对待路径执行过程中的出现变异情况并处理，减少变异率，提高路径完成率。继续定期分析变异，发现新问题，进入下一轮的PDCA循环管理中，推动提高医院临床路径管理水平。

1.3 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过PDCA循环持续改进，该院实施临床路径管理的科室有21个，陆续制定并上线路径病种数199个，入径占比、入径率、完成率都稳步上升。直到2021年临床路径病例占出院总人数的35.86%，入径率达83.76%，完成率达91.08%，见表1；观察组的平均住院天数、平均住院费用均低于对照组，见表2。

表1 PDCA循环应用前后临床路径入径率、完成率[n（%）]

表2 PDCA循环应用前后部分病种平均住院费用、平均住院日（±s）

表2 PDCA循环应用前后部分病种平均住院费用、平均住院日（±s）

疾病名称腹股沟疝无张力修补术（腹腔镜）翼状胬肉结肠息肉社区性获得性肺炎（非危重型）（儿科）乳腺良性肿瘤急性ST段抬高型心肌梗死例数（n）平均住院费用（元）对照组观察组观察组对照组t值P值136 124 110 479 106 43 190 102 142 655 155 133 15 072.1±1 555.3 3 232.4±179.2 6 023.5±298.6 3 975.5±154.7 10 695.9±1 895.3 48 945.9±5 982.9 13 932.2±1 236.6 2 911.2±168.3 5 371.5±237.8 3 509.0±141.6 8 464.5±1 286.7 40 350.5±5 673.8 7.363 13.780 19.296 52.688 11.332 8.520＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05观察组4.3±0.6 1.9±0.5 4.0±0.4 6.5±0.7 4.5±0.2 7.0±1.1平均住院日（d）3.7±0.5 1.4±0.4 3.5±0.2 5.4±0.8 4.1±0.2 5.9±1.1对照组 t值 P值9.821 8.174 12.960 24.090 15.870 5.700＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

临床路径是公立医院改革的主要内容之一，是国家推行提高医疗质量的重要管理工具，提高医疗资源利用效率，控制平均住院费用，而PDCA循环是一个推动临床路径管理的有效方法。该院通过应用PDCA循环管理，路径入径率、完成率得到提升，平均住院日、平均住院费用下降，但是仍存在着问题，有待改善，如有些医生随意增加路径外医嘱，从而增加路径外医嘱费用，未严格执行用药规范，导致医疗费用增加，路径变异率提高，在制订设计路径表单时，应联合药剂科参与，征集意见并规范用药，减少开具与本路径无关的药物、检查[14]，降低路径变异率，从而优化医疗资源。此外，仍有部分病种平均住院日降低不明显，虽然入径占比有所提升，但远未达到国家卫生健康委规定的三级医院50%出院患者要按照临床路径管理的要求，还需要积极主动学习先进地区的管理经验[15]，在实践中不断达到精细化管理目标。