PDCA循环管理与三级质控相结合的新模式在基层妇幼提高病历书写及时率中的应用

邢倩倩，王云霞，王爱华，何勉，杜天慧，胡红新，苏静

聊城市东昌府区妇幼保健院质管科，山东聊城 252000

2010年版《山东省病历书写与管理基本规范》中指出病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范原则，医生应该根据患者的病情变化按照时限要求在规定时间内完成病历书写。及时书写病历是医师对患者病情变化及时评估、诊断、治疗与处理等医疗行为最直观的反映，是病历质控的关键环节[1]。临床医师及时书写病历，既可以保障治疗行为按时完成，又可以避免医疗隐患带来的纠纷，创造良好医疗环境。PDCA循环又称戴明环，是一种程序化、标准化、科学化的基本管理方式，因能够集中反映质量管理过程中的规律，而作为一种高效的科学管理模式，被广泛认可。将PDCA循环融入质量管理能够发现问题真正的原因，针对原因做对策并严格执行，在过程中循序渐进地加强督导，最终制订标准促进持续改进[2]。

2013年该院开始实施电子病历系统监控住院病历完成情况，电子平台可以保存修改痕迹（修改人和修改时间），保证病历资料的原始性。于2020年3—11月在该妇幼保健院开始严控病历书写及时性的背景下，运用PDCA循环管理与三级质控相结合的模式，调用质控科等人员对全院的住院病历进行检查反馈，将病历书写及时率由50%提升至90%，取得很好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照是否运用PDCA循环管理分为对照组与观察组，每组1 200份病历，观察组为实施PDCA循环管理与三级质控模式结合的新管理模式质控下的病历，对照组为二级质控下的病历，比较两组首次病程记录、日常病程记录、手术讨论记录、术前小结、会诊记录、出院记录等病历的书写及时率。

1.2 方法

于2019年6月—2020年2月实施二级质控模式，该模式是院科两级质控，实行院长负责制，科主任是第一责任人。于2020年3—11月实施PDCA管理与三级质控模式，该模式是院、科、个人质控，增加了个人质控环节，是医院全员的人人自我质控，涵盖范围广，利于发现问题，整改彻底。具体内容如下。

PDCA包 括计划（plan）、实施或执行（do）、检查（check）、总结或处理（action），这4个阶段紧密衔接、环环相扣，不断循环上升。PDCA循环有以下步骤：①发现问题、成立改进小组；②分析现状，完成原始数据的调查，找到质量问题根本原因；③设定改善目标值；④质量管理工具（鱼骨图）剖析质量问题产生的各种因素；⑤按照“二八原则”从各种原因中找到影响质量的主要因素；⑥针对主要原因，制订具有可实施性的计划和方案；⑦按照计划和方案贯彻执行；⑧检查效果，质控科负责督导，检查评估效果；⑨把制定的措施标准化；⑩未整改遗留问题进入下一个循环，总结分析过程当中出现的问题。①～⑥是计划阶段，⑦是实施阶段，⑧是检查阶段，⑨～⑩是总结阶段。

1.2.1 计划阶段（1）成立改进小组。由质控科主任任组长，临床科室主任任副组长，质控科干事和临床科室质控员为成员，改进小组代表院级，临床科室组织培训代表科级，临床医师是被督导对象，形成三级质控体系。现状调查：2020年2月份质控全院运行病历1 200份，完成原始数据调查，分类分析主要问题，包括首次病程记录未在入院后8 h内完成、日常病程记录未在当日完成、手术讨论记录未在术前72 h内写完、术前小结未在术前24 h完成、普通会诊未在会诊后24 h内完成记录、急会诊未即刻内完成、出院记录未在24 h内完成、提前建立模板等。（2）各临床科室签署目标责任书：设定考核指标为病历书写及时率≥95%。（3）原因分析（鱼骨图1）：①医生责任心不强，存在应付现象，为写病历而写病历，态度不严谨。②补记病历现象多见，当时完不成而回顾性补记容易遗漏重要病情，不能详实反映病情变化，这是对患者不负责任。③科主任管理意识不强，对科室医师的病历书写管控不严格，导致病历质量不高、缺陷较多，迟迟完不成，尤其是对年轻医师的培训不到位，影响病历归档。④医疗安全意识弱，对可能引起的纠纷隐患未重视，增加不良事件发生率。⑤科室制度不健全，无规范医生书写病历的制度，医务人员得不到约束，病历书写出现肆意妄为的现象。⑥质控力度不够，科室内病历质控员和院级质控员不能协助科主任改善科室内的病历书写状况，职位只是摆设，起不到任何作用。每个月的质控会议中病历自查部分存在应付现象，不能发现问题或问题无内涵。⑦整改落实不到位，查出问题后不能有效持续整改，缺陷依然存在。（4）制订整改计划：针对以上原因制订可实施的计划和措施，病历质控要求全员参与，实施三级质控，每级都有明确的职责和目标，由质控科制订奖惩制度、纳入绩效考核，各科室组织培训学习，临床医师提升自身病历书写能力，持续改进病历及时性。

图1 质控病历及时性原因分析（鱼骨图）

1.2.2 实施阶段（1）由科主任代表对全院科室主任和质控员进行病历书写规范的培训，各临床科室内部再以质量与安全会议或科周会的形式培训各科室临床医师和护士，使病历书写规范的培训普及到全院。特别注重对新入院医师的培训，由带教老师专门模式化培训学生，采取以病案为基础的培训模式“面向病历质控、注重基础”，联合病案室模仿某院的基础教学法（CBS），以基础理论知识学习为前提，以精讲常见病案和纠纷病案为核心，打破传统会议岗前培训模式[3]。（2）下临床科室调研病历运行情况，发现问题后汇总分析，必要时请其他职能科室协助解决难题。（3）制订住院病历书写及时性检查标准，并建立病房科主任工作微信群，将检查标准发至群内，由科主任组织学习。（4）质控科干事每月汇总全院住院病历书写及时性，并在质量安全简报及病房科主任微信群内通报，实施奖罚制度。需要其他科室配合的措施：①医务科加强培训十八项核心制度，规范医师的诊疗规范，提升个人病历书写能力；②增加科室内临床医师人数，提高医患比例，减轻工作人员压力；③医患办定期组织医患纠纷实例警示教育和相关法律知识的培训，如侵权责任法等，增强医师的法律意识；④信息科招标新的电子病历系统，改善旧的HIS系统，加强智能信息化建设。

从2020年3月份计划开始实施PDCA循环至11月份，抽查2月份运行病历1 200份（对照组）和11月份运行行病历1 200份（观察组）。对照组和观察组均包括产科、妇科、儿科、外科、乳腺科、内科等主要科室的病历。利用电子病历系统实时质控，查看每份病历医师创建病历的时间，发现记录不及时的问题后记录下来，汇总整理分析，统计数据后上报。

1.2.3 检查阶段病历及时性检查主要是每日抽查每个科室一定数量病历，先格式后内涵，逐步过渡到格式与内涵质量双控[4]，全面提高病历及时性。病历及时性的监管主要是环节病历质控，具体内容如下：①通过电子病历系统随机抽取、实施监控每一份病历的完成时限，将病历及时性问题反馈给医生，医生收到后整改，质控科再评价，做到事前提醒、事中监督、事后考核[5]，按照病历书写规范进行质量控制，科学合理地实施监控[6-7]；②质控科每个月汇总分析所有发现的问题，作为一个专项进行通报，警示提醒作用督促医生完善病历，并要求临床医生做出整改计划；③发现问题后与科主任沟通，科主任在科室内制订奖惩措施，责任到人；④质控科制订质量与安全会议，持续改进记录本模板，将病历及时性的质控纳入其中，由质控科人员参加临床科室每个月的质量与安全会议，进行现场指导。

1.2.4 总结阶段总结阶段是对PDCA循环的反馈和总结，此过程不仅发现不足、总结经验，通过逐项讨论分析、对薄弱环节进行整改，把遗留问题和成功的措施加入下一个循环中。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料采用频数或率（%）表示，组间差异比较进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

采用PDCA循环管理与三级质控相结合的新模式后，日常病程记录不及时率从39.5%下降到9.17%，出院记录的未及时率从8.83%降到1.67%，手术讨论记录未及时率从6.75%降到0.33%，会诊记录未及时率从1.10%降到0.00%，术前小结的未及时率从0.83%降到0.17%，差异有统计学意义（P＜0.05）。首次病程记录未及时率虽然从0.50%降到0.33%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 采用PDCA循环管理前后病历及时性比较[n（%）]

3 讨论

3.1 病历及时的重要性

病历及时完成是医院病案管理中的一项基本工作，反映医院管理中核心要点的实施情况，关系到医疗质量安全、有效，病历资料被患者家属和医疗保险等机构复印使用，以及用于质量目标责任值上报等方面。医院管理者也可以根据病历及时率等设定考核指标，定量化地评估临床科主任的管理绩效[8]。研究发现病历及时性完成较差的主要5个方面是病程记录补记、出院记录补记、手术讨论记录补记、会诊记录补记、术前小结补记，质控科针对这5个方面制订全方位的计划和措施，将病历的补记问题缺陷降到最低，病历书写及时率达到90%以上。

在此前该院实施院级和科室的二级质控模式，督导过程经常有头无尾，没有重点，对发现的问题不能落实整改，问题搁置久了，对临床科室的管理无效。现在将PDCA循环模式应用到质量管理工作中，在每一次的计划-实施-检查-处理总结中，加强医务人员认真书写病历的意识，形成规范、严谨的工作作风。医院职能部门严格按照流程制订整改方案和目标，不断形成良性循环，促进医疗质量持续改进[9]。PDCA循环模式和现代化三级质控体系相结合，打破传统模式壁垒和工作障碍，推动多部门有效协同，针对医疗质量安全薄弱环节与关键环节展开目标性改进，用数据体现工作效率和水平的提高。该院希望通过这种新模式改善病历书写不及时的问题，制订一套适用于该院的质控方法和标准，全面提高病历质量，减少纠纷隐患。

3.2 PDCA循环管理用于提高医生工作的自觉性

该院是一个三级乙等妇幼保健院，有临床医生350名，涉及临床科室30多个，年住院患者3万人次左右，病历书写工作量大，尤其是在重点时段值班人数缺乏的情况下，不能按时完成病历书写的情况时有发生。以前职能部门采取的方法是发现问题在会上通报，这样做有头无尾，作用微乎其微。现在初次尝试PDCA循环管理病历书写质量，比如成立院级质控小组，对医师进行培训，电子平台上质控病历，发现问题直接反馈给医生整改，再评价形成闭环管理，同时联合其他职能部门，如医务科、医患办、信息科等系统化管理，制订统一标准，让临床医师执行，制订奖惩措施推进执行力度等，通过这些使得临床医生充分认识到按时完成病历的必要性，重视病历书写。

3.3 PDCA循环管理方法和信息化建设

尽管目前对PDCA循环的认识有一定局限性，但实践证明应用PDCA循环管理对病历及时性提高有切实可行的作用，尤其是规范医生的职业行为，做到真正的客观、真实、准确、及时、完整记录，从整体上提高医疗水平。

转变管理方式是实践的关键，该院将CBS培训模式融入PDCA循环管理中，让学员尽快进入临床医师的角色，对典型案例进行分析，主动思考发现问题，学员之间相互沟通交流，提高学习效率。多种管理方法应用于电子病历管理均取得不错效果，如广东省中西医结合医院根据ISO质量管理要求实施新的质控模式，提高工作效率[10]；品管圈管理可以提高电子病历书写及时率[11-12]；IT技术对病历进行质控，质控内容包括时限类监控等，部分实现病历的实时、全程监控[13]；RCA分析法把病历质控重点从“事后管理”转移至“事前管理”“事中管理”，改变只针对单一事件治标不治本的现象[14-15]；陈晓燕[16]思维导图培训模式改善运行病历书写和质控质量，使环节质控重要性超越终末质控；潘芳云[17]利用结构化电子病历系统管理电子病历。

随着公立医院信息化建设的发展，依托信息化平台，构建标准化PDCA循环体系成为重中之重，质控与信息相结合颠覆传统的纸质化质控模式和流程。信息化建设能提高医生对病历信息的操作，改善医患矛盾。该院联合多个职能部门，包括信息科、质控科、医务科、医患办等，进行病历质量改进，多部门明确职责、制订计划、有分工、方案和处理措施。有医院强大的信息系统作为基础，医院管理部门才能有效监管医生，掌握真实数据，降低医疗风险发生。

3.4 三级质控体系的构建

在三级妇幼评审的背景下，医院重组质控结构，形成院级、科级、个人的三级大质控模式，直接由院长接管，质控科室涵盖医务、护理、院感、创甲、健康教育、后勤等部门。每月开展院级联合督导，督导范围包括病房、门诊、医技、保健、总务科室，步骤如下：①各职能科室做督导标准；②录制视频放置于大医精诚上，全院医护人员可以学习；③各职能科室和院级质控员共同参与督导临床科室；④收集督导问题反馈、打分，发督导单给临床科室，整改后职能科室下个月进行回顾并效果评价，形成闭环管理，在年末质控科会将这一年院级联合督导各科室的评分作为评选先进科室的一个指标。

传统质控模式下职能科室发现问题与临床实际不相符，督导检查纸质化，占用大量人力资源，有头无尾的现象，病案室终末质控困难[18]。该院实施三级质控体系与病历管理相结合的新模式，进一步弥补医院管理诸多缺陷，建立专业质控团队，明确病历管理中存在缺陷，制订合理的奖惩制度，引起各临床科室的重视，提高医院病案管理水平，是一种理想病案管理模式，为病案的质控模式发展指明方向，由终末质控转向过程质控[19]。

3.5 发展前景

尽管取得初步成效，得到院领导的认可和支持，但仍有进一步改进的空间，如智能电子病历的开发与设计、如何将质控和电子病历相结合及如何纳入绩效等[20]，这些将是我们继续研究的方向。