开放式与腹腔镜下腹股沟疝修补术治疗132例腹股沟疝患者临床疗效研究

王双辉，李彦宁，刘红彬，丁召辉，樊 宁，王建华

腹股沟疝是常见的腹外疝，其发病率约为3.5‰，老年人发病率高达11.3‰[1]，男女发病率约为10∶1[2]。其发生与先天腹壁肌腱膜、鞘膜突异常，后天肌肉腱膜胶原组织代谢异常及腹内压增高等因素具有一定相关性[3]。临床上，开放式腹股沟疝无张力修补术（open tension-free repair,OTFH）是治疗腹股沟疝最常用的术式。然而，随着微创和腹腔内窥镜技术的不断发展，腹腔镜疝修补术结合生物补片技术已经被广泛应用于临床。其中以完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair,TEP）和经腹腔腹膜前腹腔镜疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP） 为代表性术式。TAPP由TEP发展而来，因其符合人体压力学特点和无张力修补原则，且术中操作空间大、显露充分等优势，成为处理各种腹外疝的经典术式[4]。本研究就OTFH和TAPP在腹股沟疝治疗中的安全性和有效性进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月—2020年12月在我院普通外科住院的腹股沟疝患者的临床资料。纳入标准：1）符合腹股沟疝诊断标准；2）患者年龄在18～85岁；3）住院期间接受OTFH或TAPP术者。排除标准：1）合并恶性肿瘤、严重代谢性疾病、重要脏器严重功能不全、严重血液系统或免疫系统疾病患者；2）同时接受双侧疝修补术患者。本研究共纳入患者132例，男性119例，女性13例；年龄18～82岁，平均年龄（57.5±14.1）岁；腹股沟直疝52例，斜疝80例。按照不同术式分为两组，研究组69例，采用TAPP术，其中男性63例，女性6例；年龄18～80岁，平均年龄（55.6±16.4）岁；腹股沟直疝27例，斜疝42例。对照组63例，采用OTFH术，其中男性56例，女性7例；年龄21～82岁，平均年龄（57.0±16.3）岁；腹股沟直疝27例，斜疝36例。两组性别、年龄、疝类型比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 术式

1.2.1 研究组 采用TAPP术，全身麻醉气管插管，取头低脚高位，成功建立气腹后采用“三孔法”入腹，探查腹腔，于内环口上眉状切开约8 cm，分离内环口外侧腹膜外间隙，同时分离至耻骨膀胱间隙，内侧达耻骨联合，分离疝囊，游离或结扎处理后将补片完整覆盖耻骨肌孔，固定后连续缝合腹膜，清理、检查无误后关腹。

1.2.2 对照组 采用OTFH术，麻醉成功后取仰卧位，于腹股沟韧带中点上方2 cm处做与之平行切口，长约5 cm，一次切开皮肤及皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，显露皮下环，切开腹外斜肌腱膜并寻及疝囊，打开疝囊后还纳疝内容物，游离精索，中间离断疝囊，远端彻底止血，近端高位结扎疝囊，内环口网塞填塞后间断缝合固定，平片放置于精索下方，分别固定于腹股沟韧带、腔隙韧带，间断缝合耻骨结节，联合肌腱，彻底止血后逐层缝合。

1.3 观察指标

1.3.1 术中情况 手术时间、术中出血量。

1.3.2 术后情况 术后下床时间、术后疼痛评分、并发症（切口感染、血肿、尿潴留、阴囊肿胀、慢性疼痛）、复发情况、住院时长、住院费用等。术后疼痛评分于术后第1天采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价：0分为无痛；1～2分为微痛；3～4分为可忍受的疼痛；5～10分为无法忍受的疼痛。复发情况是指患者出院后至末次随访时腹股沟疝复发情况，随访时间6～30个月。

2 结果

2.1 术中情况 研究组手术时间均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术中情况比较

2.2 术后情况 研究组患者术后下床时间、VAS评分、住院时长均低于对照组，住院费用高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组并发症发生率、复发情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后情况比较

3 讨论

3.1 TAPP术式的优点 手术治疗是根治腹股沟疝的唯一手段。2018年腹股沟疝治疗国际指南指出：无论是通过开放手术还是腹腔内窥镜修补技术，目前尚无适用于所有腹股沟疝的标准修复技术[5]。本研究表明，TAPP组在缩短手术时间方面较OTFH组有一定优势，这与McCormack等[6]的研究结果一致。TAPP术式视野开阔，操作空间大，还可发现隐匿疝、闭孔疝及内疝等特殊问题。本研究中术中出血量两组间无明显差异，与既往研究结果一致[7]。本研究还显示TAPP组患者术后下床时间、术后疼痛评分及住院时间均低于OTFH组，这可能与OTFH切口较大、恢复较慢、术中可能存在副损伤有关。一项前瞻性随机对照研究对腹腔镜和开放式无张力修复复发性腹股沟疝比较结果显示，在手术后24 h、48 h和7 d，开放式疝修补术组的术后疼痛强度更大[8]，这与本研究结果一致。

3.2 住院费用 本研究中TAPP组住院费用明显高于OTFH组。一项比较腹腔镜与开放式疝气手术成本效益的临床试验[9]中，共纳入2 164例腹股沟疝患者，结果表明腹腔镜疝修补术的成本效益高于开放修补术，对于单侧疝气的患者，腹腔镜修补是一种经济有效的治疗选择，对于双侧疝修补术，开放式手术成本更低且更有效。

3.3 并发症 研究表明腹腔镜入路术后伤口感染、血肿、尿潴留、阴囊肿胀、慢性疼痛的发生率低，恢复正常活动能力快[10]。本研究中两组并发症发生率差异无统计学意义，这可能与样本量偏少有关。两种术式在复发率方面无明显差异，这可能与随访时间较短有关。腹腔操作可能造成术后肠粘连、腹腔粘连、新的腹壁疝等，尽管TAPP术在降低复发率方面取得了巨大进步，但总体复发率仍在8%～10%[11-12]。其发生的直接原因是术后发生了补片位移，这与术者的操作技巧和熟练程度密切相关。相关文献指出，固定补片时需将补片内侧缘与对侧耻骨联合、耻骨结节固定，内下缘需与耻骨梳韧带固定，至少在缺损上缘2 cm处将补片贴合于腹直肌后鞘和腹横筋膜[13-14]。

3.4 术式的选择 OTFH可以不选择全身麻醉，无需建立气腹。TAPP对患者心肺功能有一定要求，术前需对患者进行充分评估。相关专家共识指出：对于ASA分级1～2级的患者，应依据病情需要、患者意愿及外科医生的经验选择术式；对于合并症较多、无法耐受全麻的老年患者，应该选择开放手术。因此，对于患者选择何种术式，仍需根据患者临床情况结合术者的培训曲线和操作习惯进行决策[15]。

总之，TAPP在缩短手术时间，降低术后疼痛及并发症发生率等方面的收益仍是巨大的，但目前还不能完全替代OTFH，临床中仍需根据患者的自身条件个体化地选择术式。