外科术后急性肾损伤发生的危险因素及中医证候要素分析

姚 志，孙鲁英，史月欣，李希尧，包乌基斯古冷

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是指机体在多种复杂致病因素的作用和影响下相继出现的肾脏自身功能受到了严重的损伤，短时间内肾脏产生的尿量减少，肾脏排泄功能、内分泌功能、调节水电解质功能和机体代谢废物功能反应性降低为主要表现的临床综合征[1-2]。AKI是临床中许多疾病发病过程中常见的并发症和危险因素，会造成多系统受累，具有起病隐匿、发病较急、进展速度较快、病死率高和预后不良等临床特点[3-4]。同时AKI是外科术后常见的并发症，术后发生AKI的患者死亡率和住院成本远高于术后非AKI的患者，该病严重影响住院患者的康复进展和治疗效果[5]。目前其致病因素及发生机制尚未得到明确阐述，肾功能评价标准及标志物尚存在诸多争议，世界研究范围内尚未发现可以有效治疗此疾病的药物，治疗的重点仍以控制危险因素，去除病因和诱因以及更早的预测为主[6]。本研究分析外科术后发生AKI患者的危险因素及中医证候要素分布特征，为早期进行预防和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月—2021年1月在北京中医药大学东直门医院周围血管科、骨科和普外科住院行外科手术治疗的416例患者，其中外科术后发生AKI的患者131例，术后未发生AKI的患者285例。131例外科术后发生AKI的患者中周围血管科100例，骨科20例，普外科11例；AKI分期1期110例（84%），2期15例（11%），3期6例（5%）；肾前性因素40例（31%），肾性因素70例（53%），肾后性因素21例（16%）。

1.2 诊断标准 （1）AKI的诊断和分期标准采用2012年改善全球预后组织（KDIGO）颁布的AKI临床实践指南的诊断标准[7]；符合以下情况之一即可诊断为AKI：1）术后48 h内血肌酐（Scr）升高≥26.5 μmol/L;2）术后7 d内Scr升高较基线值≥1.5倍；3）尿量＜0.5 mL/(kg·h)，持续6 h以上。另外根据术后Scr或尿量水平，按照KDIGO分期标准：①Scr升高较基线值1.5～1.9倍或≥ 26.5 μmol/L 或尿量＜0.5 mL/(kg·h)，持续6～12 h为AKI 1期；②Scr升高较基线值2.0～2.9倍或尿量＜0.5 mL/(kg·h)，持续12 h以上为AKI 2期；③Scr升高较基线值≥3倍或≥353.6 μmol/L或尿量＜0.3 mL/(kg·h)，持续24 h以上或无尿12 h以上为AKI 3期。(2)中医证候诊断标准参照1997年颁布的《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分》进行分类。

1.3 纳入标准 1)年龄≥18周岁；2)住院后行外科手术治疗；3)病例资料完整。

1.4 排除标准 1)术前慢性肾衰竭已规律透析；2)术前肾脏移植；3)术后未复查血肌酐。

1.5 研究指标 1)基本资料：姓名、性别、实验室检查和中医证候要素等；2）术前合并症：高血压、糖尿病等；3）用药情况：利尿剂、抗生素等；4）手术相关资料：手术时长、分级、术中出血量、补液量。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 1）两组患者在年龄、体质量指数（BMI）、平均住院日方面的比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2）实验室检查指标：两组患者的术前血肌酐、血尿酸、血红蛋白方面的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。3）术前合并症：两组患者在术前合并高血压、糖尿病、吸烟史、高脂血症和基础肾功能不全方面的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。4）用药情况：两组患者在抗生素和造影剂使用方面的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术后AKI与非AKI患者一般资料比较

2.2 两组患者的手术相关情况比较 两组患者在手术耗时、术中出血量和手术分级方面比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 术后AKI与非AKI患者手术情况比较

2.3 多因素Logistic回归分析结果 年龄、高血压、糖尿病、吸烟史、术前血尿酸、基础肾功能不全、抗生素、造影剂、BMI、手术时长、术中出血量是外科术后发生AKI的独立危险因素。见表3。

表3 外科术后发生AKI危险因素Logistic回归分析

2.4 外科术后AKI患者中医病性分布情况 外科术后AKI患者中医病性以虚实夹杂证多见，占40.5%（53/131），然后是单纯实证，占39.7%（52/131）；单纯虚证占19.8%（26/131）。

2.5 外科术后AKI患者中医证候要素分布情况外科术后AKI组患者中出现频率较高的证候要素依次是是血瘀、热毒、湿热、气虚、血虚。两组患者在气虚、血瘀、热毒和湿热方面的差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 外科术后AKI与非AKI患者中医证候要素分布情况比较 [n(%)]

3 讨论

外科手术不但可以对机体具有积极的临床治疗意义，而且也存在严重的损伤性和创伤性，外科手术产生的并发症如术后AKI的发生往往会被临床医生忽视[8]。近年来，国内外许多专家学者对心脏手术发生AKI的相关研究已达到了成熟且完善的程度，而非心脏手术发生AKI的相关因素在慢慢被发掘和进入临床视野，逐渐受到临床医生的高度重视[9]。本研究的外科术后AKI分期的基本情况与国内外的研究结论一致。但是本研究外科术后AKI患者的病因主要是肾性因素，国内外大多数报道外科手术后发生AKI的主要病因是肾前性因素[10-12]。考虑的影响因素可能是：1）131例外科术后AKI的患者有100例（76.3%）来源于我院周围血管科，而周围血管科糖尿病坏疽的患者大多伴有多年的糖尿病肾病。糖尿病肾病患者对感染、药物以及肾脏灌注不足的反应比较敏感，蛋白尿是发生糖尿病肾病的重要标志，糖尿病肾病患者病情进展到大量蛋白尿，可能会导致肾间质弥漫性水肿和肾小管堵塞，因此容易发生肾性AKI[13]；2）诊疗过程中造影剂的广泛应用，本研究发现造影剂也是发生外科术后AKI的独立危险因素，其机制可能是：造影剂具有肾毒性，其直接导致肾小管上皮细胞凋亡、坏死、功能丧失;调节内皮素、一氧化氮和前列腺素引起血管舒缩功能障碍，导致肾脏缺血性损伤；肾髓质氧分压相对较低，而造影剂导致代谢增加，使肾髓质更易受损伤；肾髓质血流量减少；氧自由基生成增加，诱导氧化应激损伤；增加血液黏稠度等导致肾脏缺血缺氧，导致术后肾性因素AKI发生[14]。

本研究中外科术后AKI组患者平均年龄明显高于外科术后非AKI组。年龄因素是外科术后AKI的独立危险因素，随着年龄的增长老年患者的肾脏储备功能减少，并且在手术的背景下老年人肾脏的承受和恢复能力也随之下降[15]。老年患者合并较多的基础疾病，服用药物繁多，其中也包括某些肾毒性药物[16]。本研究中外科术后AKI组患者较非AKI组合并更多的基础疾病，其术后AKI的风险将增大。患者长期的高血压对肾脏的损害主要表现在肾小球和肾脏血管发生结构和功能上的变化，进一步导致肾脏血液灌流量减少，逐渐进展为肾功能衰竭[17]；高血糖通过影响机体代谢调节、氧化应激反应、血管内皮的损伤、炎症介质的释放等病理生理机制加重肾脏血管和肾实质的损伤，升高术后发生AKI的风险[18]。外科手术患者在术前存在基础肾功能不全的情况，表明机体自身已出现了肾脏灌流降低、肾脏受损的情况，手术会进一步加重肾脏低灌注、低滤过。烟草中含有尼古丁、焦油等毒害机体健康的物质，长期大量吸烟者肾功能较正常人有所下降，其机制可能与吸烟引起机体氧化应激和影响肾脏等器官的血流动力学发生改变有关[19]。本研究中外科术后AKI组患者平均血尿酸值高于术后非AKI组。临床研究中发现尿酸会抑制肾脏内皮细胞的增殖和迁移，并导致内皮细胞的功能障碍和凋亡，同时尿酸可能通过抑制肾脏一氧化氮合酶和通过刺激肾素-血管紧张素系统的激活引发AKI[20]。本研究中外科术后AKI组患者平均BMI为（23.7±2.9）kg/m2，身体质量指数较大。肥胖会相应的增加氧化应激反应、内皮功能障碍及炎症水平，肥胖患者的血液脂联素水平低于正常患者，则肾缺血再灌注损导致的AKI发生风险提高[21]。国内的流行病学研究发现，药物导致的AKI占据了40%的比例，抗生素占据了药物因素中很大的一部分比重，抗生素所致AKI的机制主要以免疫介导损伤和直接肾毒性最为常见[22]。本研究中外科术后AKI组患者手术时间长为90(60，120)min，术中出血量是（164±54）mL，均高于外科术后非AKI组患者。手术时间长和术中出血量大是发生术后AKI的独立危险因素，同级别同类型的手术时间越长，出血量越多，机体发生术后AKI的风险越大。

阅读中医古籍文献发现，AKI与中医“水肿”“癃闭”“关格”等病的表现十分相似，可以归于此范畴内。本研究通过对131例外科术后AKI患者的中医病性调查发现，病性以虚实夹杂多见。其中虚证的证候要素以气虚和血虚为主，实证的证候要素以血瘀、热毒和湿热为主。《素问.刺法论》“正气存内，邪不可干”，正气亏虚是外科术后AKI发生的第一要素。本研究人群以老年患者为主，大多伴有较为严重的基础疾病，机体正气不足，卫外不固，风邪、湿邪等六淫之邪及药毒等外邪入里化热，暗耗气血，患者在手术过程中承受刀具锐器的损伤也会加重气血耗伤。患者老年体质，心脾亏虚，运化失司，气血亏虚，鼓动乏力，手术外伤导致津血耗伤，血液运行滞涩，加之手术导致血液流溢脉外，不能及时排出和消散均可导致瘀血内生。老年患者，年老体弱，肾气匮乏，肾脏气化和调节水湿的能力下降，湿邪易生，加之本研究发现外科术后AKI患者BMI偏高，自然肥人多有痰湿积聚，同时由于过往长期过食肥甘、嗜酒、平日或术后久卧、久坐或久病同时又蒙受药毒等毒邪侵扰，机体失于调养等致肝失疏泄、脾失健运，湿邪内生，湿聚生热，产生湿热之邪。同时瘀血作为术后的一种病理产物，影响脏腑气机，也会加速湿热邪气的汇聚。外科手术破坏人体的皮、肉、脉、筋、骨，导致局部组织气血凝滞，经络受阻，瘀滞化热，术后机体脏腑阴阳气血失调，正气虚损，加之饮食不节又复感自然界药毒和火毒等邪气侵扰，毒蕴于肌肤，以致营卫不和，经络阻隔，气血凝滞，气不通则肿，血不通则痛，则为热毒蕴结，可见伤口处红肿热痛等局部症状。因此，以上证候特点的分析要求临床医师要立足于中医整体观，同时在辨证施治过程中要标本兼治，总体的治疗原则要坚持：益气养血兼顾活血化瘀，清利湿热兼顾解毒。

本研究也存在局限性：1）本研究采用回顾性科学研究方法，最终所纳入符合标准的样本相对较少，存在着患者病历资料记录残缺、辨证不够准确、术后未能及时复查实验指标等问题，在一定程度上影响了结论的可靠性；2）缺少对外科术后发生AKI患者术前的中医证候要素资料的收集，未能对中医证候要素分布进行有效的对比，未能把握中医证候要素的动态演变规律。今后将采用前瞻性、多中心、大样本的研究方法，完善病历资料，精准辨证，动态把握手术前后的中医证候要素变化。