中药益气养阴疗法治疗肠梗阻的Meta分析

李 乔，张 栋，刘宝清，余 文，刘会良，安佳琳，杨成城

肠梗阻（intestinal obstruction，IO）是指小肠和（或）结直肠发生机械性或功能性阻塞，导致肠内容物无法在肠管内正常运行的一类疾病的总称[1-2]。中药内服、胃管注入或保留灌肠在IO的治疗中疗效显著[3-5]。但其治疗多选用单纯泄下方剂，而IO患者发病时多存在气阴两虚、阴阳失调的证候表现，若仅以寒凉峻下为法，则有加重气阴耗伤，加重疾病的风险。因此，目前已有相关方剂加入了诸如白术、生地、等益气养阴类药物，疗效满意。本研究对中药益气养阴疗法治疗IO的随机对照试验（RCT）研究进行Meta分析，以评价其疗效，以期为该疗法治疗IO提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 中文文献检索策略为：“中西医”或“中药”+“肠梗阻”+“随机”；英文文献的检索策略为：“combination of Chinese traditional and Western medicine” or“Chinese Herbs” or “Medicinal Herbs”+“Intestinal Obstruction”+“Randomized Clinical Trials”。计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、CNKI、VIP、万方及CBM数据库，检索时限为建库至2021年3月。必要时采用手工检索补录可能遗漏的文献。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 1）研究类型：随机对照试验研究；2）研究对象：临床诊断符合机械性或功能性肠梗阻的患者；3）干预措施：对照组采用常规内科治疗，包括常规禁食水、胃肠减压、抗感染、纠正水电解质紊乱等[6]。治疗组在对照组的基础是加用中药治疗，包括中药内服、胃管注入或保留灌肠，方剂中要包含益气养阴类的中药；4）结局指标：总有效率、肛门恢复排气时间、肛门恢复排便时间、肠鸣音恢复时间、症状缓解时间，文献至少包含一个结局指标。

1.2.2 排除标准 1）非随机对照试验；2）数据不全、有误文献或重复发表的文献；3）未包含所要观察的结局指标的文献；4）学术论文、文摘、会议文献；5）动物及细胞实验等基础研究；6）研究对象梗阻类型为血运性肠梗阻；7）干预措施不符合要求，如治疗组应用方剂中的药物仅为大承气汤等单纯寒凉峻下的药物，未使用益气养阴类的药物，或虽应用了益气养阴类药物但在对照组的基础上又加用了其他西药。

1.3 文献筛选与数据提取 根据纳入及排除标准，由2名研究者独立筛选文献，对筛选结果进行比对，提取资料，如有分歧通过讨论解决或由第三方协助。

1.4 文献质量评价 由2位评价员参照偏倚风险评估方法(Cochrane协助网)对每篇RCT文献的质量进行独立评价，不一致的地方通过与第3位评价员讨论达成一致，具体评价内容有:1）随机序列产生方法; 2）随机化过程的隐藏; 3）盲法采用情况以及其合理性; 4）结果数据是否完整; 5）有无选择性报告研究结果; 6）其他偏倚来源。每方面设定为“不确定”“低风险”“高风险”3个偏倚风险等级。

1.5 统计学处理 运用Cochrane协作网提供的RevMan5.3统计软件进行Meta分析。通过χ2检验分析纳入研究的异质性，如无异质性(P≥0.10，I2≤50%)，采用固定效应模型，如存在异质性(P＜0.10，I2＞50%)，采用随机效应模型；二分类数据用比值比(odds ratio,OR)和95%可信区间(CI)、连续性数据用均数差(MD)和95%CI合并统计量；若异质性过大，对研究进行描述性分析。无法通过固定效应模型分析的结局指标，采用敏感性分析，寻找异质性来源。敏感性分析后剩余样本数量≥10，采用倒漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索情况 按照如下方法检索，最终纳入20篇文献[7-26]，结果见图1。

图1 文献检索流程图

纳入文献中病例总数1 583例，其中治疗组797例，对照组786例，各研究的组间基线一致性良好，具有可比性。结果见表1。

表1 纳入研究基本信息

2.2 文献质量评估情况 在随机序列产生一项中，20项纳入研究中4项描述了随机数字表法[8,13-14]，1项描述了抽签法[7]，1项按入院顺序随机分组[11]，14项描述了简单随机分组[10-11,15-26]。对于随机分配隐藏，试验过程中研究者和受试者施盲法设计以及研究结局的盲法评价等方面，所有研究均未提及具体方案，无法进行评价。所有研究均未见病例脱失，资料数据完整。结果见图2和图3。

图2 偏倚风险图

图3 偏倚风险总结图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率 18项研究[7-9,11-18,20-26]报告了总有效率。异质性检验结果显示I2=0，P=0.99，选用固定效应模型，结果显示，OR=4.73，95%CI=[3.35，6.70]。治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。结果见图4。

图4 总有效率Meta分析森林图

为探究不同给药方式的有效率，将18项研究分为3个亚组即：中药灌肠组[12-13,17,19,21,23-24]、中药口服（或胃管注入）组[7,9-10,14-15,18,20,22,25-26]、中药灌肠联合口服（或胃管注入）组[8,11,16]，异质性检验结果显示I2=0，P=0.99，选用固定效应模型，结果显示，灌肠组I2=0，P=0.97，口服组I2=0，P=0.85，灌肠联合口服组 I2=0，P=0.83，均无异质性，灌肠组OR=5.81，95%CI=[3.09，10.94]，口服组 OR=4.73，95%CI=[2.77，8.07]，灌肠联合口服组OR=3.66，95%CI=[1.89，7.12]。说明中药益气养阴疗法各组总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。结果见图5。

图5 总有效率亚组分析森林图

2.3.2 肛门恢复排气时间 6项研究[8-11,14,18]报告了肛门恢复排气时间，将测量单位统一为天（d）。异质性检验结果显示I2=94，P＜0.001，异质性较大。敏感性分析排除差异较大的研究[8,11]后，I2=26，P=0.25，选用固定效应模型，结果显示，MD=-1.36，95%CI=[-1.76，-0.96]。再逐一排除剩余样本，结果差别不大，较稳健。治疗组恢复排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。结果见图6。

图6 肛门恢复排气时间Meta分析森林图

2.3.3 肛门恢复排便时间 5项研究[11-12,14,17,19]报告了肛门恢复排便时间，将测量单位统一为天（d）。异质性检验结果显示I2=89，P＜0.001，异质性较大。敏感性分析排除差异较大的研究[17]后，I2=51，P=0.10，选用随机效应模型，结果显示MD=-1.13，95%CI=[-1.71，-0.55]。再逐一排除剩余样本，结果差别不大，较稳健。治疗组恢复排便时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。结果见图7。

图7 肛门恢复排便时间Meta分析森林图

2.3.4 肠鸣音恢复时间 4项研究[8-9,17-18]报告了肠鸣音恢复时间，将测量单位统一为天（d）。异质性检验结果显示I2=87，P＜0.0001，异质性较大。敏感性分析排除差异较大的研究[8-9]后，纳入研究排除率≥50%，且剩余纳入研究数＜3篇，说明数据合并稳健性差，结果无统计学意义，故舍弃。

2.3.5 腹痛腹胀症状缓解时间 8项研究[8-10,12,14,17-19]报告了腹痛腹胀症状缓解时间，将测量单位统一为天（d）。异质性检验结果显示I2=76，P=0.0001，异质性较大。敏感性分析排除差异较大的研究[8-9]后，I2=19，P=0.29，选用固定效应模型，结果显示，MD=-1.38，95%CI=[-1.67，-1.09]。再逐一排除剩余样本，结果差别不大，较稳健。治疗组腹痛腹胀症状缓解时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。结果见图8。

图8 腹痛腹胀症状缓解时间Meta分析森林图

2.4 发表偏倚 敏感性分析后纳入研究数量≥10的指标为总有效率，因此根据总有效率的OR值对纳入研究进行发表偏倚评估，制作倒漏斗图。漏斗图提示点状分布集中在中部，对称性尚可，存在发表偏倚的可能性较小。结果见图9。

图9 漏斗图

3 讨论

3.1 益气养阴中药治疗肠结病的有效性 IO在中医属“肠结病”，通法是其基本治则。但目前运用者多仅以寒凉峻下来促进通气排便，患者本就脏腑气机受阻，气血津液运转失调，如若再单纯攻下则有加重疾病的风险。此时需明确“通”并非单纯攻下，正如《医学真传》言“通之之法各有不同...若必以下泄为通则妄矣”。因此对于肠结病的治疗，益气养阴，调畅中焦枢机则为通法辨证运用，既避免了泄下药耗气伤阴，损伤正气，又辅助泄下药通气排便，有健运脾胃之效。本Meta分析结果显示，中药益气养阴、健运脾胃疗法在提高整体疗效、促进患者恢复排气排便、改善症状方面，有一定作用，循证医学证据总体较充分，值得临床进一步研究。

3.2 益气养阴中药治疗肠结病的局限性 本研究局限性为：1)纳入研究的总体方法学质量不高：20项研究虽均提及了随机分配，但仅有6项描述了随机分组方法，且20项研究均未报告分配隐藏、盲法实施以及撤出与失访情况；2）连续性变量测量精度，计量单位不完全一致，可能会对结果产生影响；3）未限定纳入研究的剂量和疗程，可能会对结果产生影响；4）纳入研究只在国内开展，有发表偏倚的可能；5）纳入研究的样本量不大，可能会对结果产生影响。故此结论尚需更多高质量、多中心、大样本的RCT进一步证实。建议相关研究者在做中西药联合用药干预肠梗阻时，规范研究设计并实施，以便获得更有意义的临床数据。

3.3 临床指导意义 对研究中所用益气养阴的中药进行分析，其中使用最多的是白芍，其次是白术、玄参、生地、麦冬。白芍可补益肝之阴血，使疏泄正常，有通便之效，研究表明白芍可以增加肠道内水分并降低肠道平滑肌张力，减少粪便下行阻力而实现通便作用[27]。白术可健脾益气，对胃肠功能有双向调节作用，其多个组分能促进胃肠蠕动[28]，又有胃肠黏膜保护作用[29]。玄参、生地、麦冬可生津养阴，具有免疫调节、减轻肠道炎性反应的作用，也可干预肠道菌群，减少内毒素的影响，利于肠梗阻痊愈[30]。但本研究分析的20篇文献中，益气养阴中药的种类、配伍、用量均不统一，故在临床应用上需要进一步探索。

另外，术后早期炎症性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是腹部手术而导致的机械性、动力性共存的肠梗阻，多见于术后约1～2周，且在现代社会发病呈上升趋势[31]。EPISBO会减少胃肠道的蠕动，影响胃肠道血供[32]。中医认为其多由于被手术金刃所伤、术中麻醉及术后镇痛干扰人体经络气血循行，破坏脏腑气机升降。又因腹部手术后，耗伤气血，气血运行失常，造成肠腑气机不通，传导失司，肠管痞结，胃肠传化通降功能失调，以致胃肠道阻塞不通，肠内容物不能顺利通过，滞塞不通，不通则痛，脏腑筋脉失养，不荣则痛。故其治法应通补并用，以通为主，同时固护正气。因此此时配合益气养阴的中药则尤为重要。

但鉴于纳入的研究样本量有限，年代较为久远，方法学质量普遍不高，影响结论的可信度，故医生应综合考虑临床实际情况后参考本研究结果，结合自己的临床诊疗经验和患者意愿后，再进行临床实践。