关节镜下髌周松解联合髌骨周围去神经化治疗髌股关节炎膝前痛疗效及对软骨退变程度的影响

吴 鹏， 姬振伟， 冯重阳， 任 敬

(1.中国人民解放军空军军医大学第二附属医院骨科， 陕西 西安 710038 2.陕西省西安市红会医院骨科， 陕西 西安 710054)

随着中国进入老龄化社会，我国膝关节骨性关节炎(KOA)患病率为8.1%，发病率逐步上升，其中以髌股关节骨性关节炎(PFOA)患者居多，中国每年约20多万患者行膝关节置换术，且增长率逐年攀升[1]。PFOA是因长期磨损，骨内压增高导致关节软骨软化、增生、破损等诸多软骨退行性改变，多高发于中老年女性和经常性运动群体，伴随膝前痛，及早的诊断和治疗利于早日康复[2]。临床治疗PFOA多采用理疗、药物、功能锻炼等保守方案，一定程度上见效，但见效时间较长，治疗周期长，易复发[3]。近几年，因为科学技术的发展，PFOA治疗多采用膝关节镜下清理术，因其创面小、安全性高、并发症少等优势在临床应用广泛[4]。予以去神经化治疗PFOA能较好的缓解疼痛，改善膝关节功能，松解髌骨外侧支持带和软骨成形能避免PFOA进一步恶化，推测二者联合治疗该病或许能达到既缓解膝前疼痛，又改善膝功能的目的。但关于二者联合治疗的相关临床研究不多。本文旨在研究PFOA关节镜下髌周松解联合髌骨周围去神经化治疗PFOA膝前痛疗效及对软骨退变程度的影响，现详情如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月至2021年1月我院收治PFOA膝前痛患者155例，年龄46～80岁，平均(65.59±9.65)岁，采用简单随机分组法分为研究组78例和对照组77例，依据Kellgren-Lawrence分级[5]，Mankin病理评分分级[6]，两组均衡可比(P>0.05)，见表1。纳入标准：①符合《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南(2020年版)》[7]诊断标准：下蹲试验阳性、髌骨研磨试验阳性和股四头肌抗阻试验阳性，，且经X片显示髌股关节退变，髌股关节外侧间隙狭窄或膝关节MR显示髌股关节软骨面退变、水肿等影像学检查确诊；②没有其他大型手术史、神经系统疾病或其他重大疾病；③符合医学伦理。排除标准：①伴随其他系统严重疾病者；②合并其他下肢骨关节病变及其他运动功能受损的疾病；③无法进行沟通或不愿配合者。

表1 两组患者基本情况比较

1.2治疗方法：两组患者均采用关节镜下清理术：全身麻醉后行患膝内外侧入路，建立手术操作空间，置入关节镜，对关节软骨的退变程度、周围骨赘形成、轨迹等进行具体评估，注入0.9%NaCl溶液进行灌洗，摘除软骨瓣及游离体，进行射频止血或清除增生骨膜、骨赘，离子射频清理病变部位，并对半月板进行修剪，0.9%NaCl溶液进行冲洗，清除干净后缝合。对照组在上述治疗基础上采用髌骨周围去神经化治疗：分别于髌上外侧、下缘的前内侧、前外侧做小切口，等离子体手术系统，电切去除距髌骨关节面0.3cm处外侧、髌尖、髌内侧、髌底神经支配，切除约0.3cm。两组其他措施保持一致，仅研究组联合了髌周松解治疗。研究组行上述对照组治疗基础上同时联合髌周松解治疗：取患者仰卧位。麻醉后，上气压止血带，消毒铺巾。取膝前内、外侧入路，将关节镜由此置入。观查半月板、韧带、软骨面的损伤和增生具体情况。清除增生水肿的滑膜，修整破裂半月板。再取膝上外侧入路，将关节镜由此置入，检查骨内推时移动度。从髌骨外侧缘约1cm处开始由近及远进行支持带松解，到骨内约0.1cm为止。最后沿股骨髁前进行去神经化，将关节腔冲洗干净后缝合，两组术后均行弹力绷带加压包扎，行关节功能锻炼。

1.3观察指标：为了防止具有主观性较强的评分出现偏倚，选取两名5年以上工作经验的专科医生参与评估，分别评估两次后取其平均值。①疼痛程度：参考视觉模拟疼痛量表(VAS)[8]评估，分别于术前、术后1、3、6月评估膝关节疼痛程度。0分：无疼痛；1～3分：轻微疼痛；4～6分：中等疼痛；7～9分：剧烈疼痛；10分：极度疼痛。②膝关节功能：分别于术前、术后6个月随访具体情况。参考Lysholm膝关节功能(LKSS)评分[9]，评估8个项目，其中跛行、支撑和下蹲皆为0～5分，爬楼梯、肿胀均为为0～10分，交锁为0～15分，不稳定和疼痛为0～25分，总分100分，评分分值越高膝关节功能越好。参考骨性关节炎指数评分(WOMAC)评分[10]：评估膝关节的3个项目，其中疼痛0～28分，晨僵0～8分，关节功能0～68分，满分0～104分，评分与病情严重程度呈正相关。③软骨退变程度：治疗前、后采集两组的外周血标本，采用酶联免疫法测定基质金属蛋白酶-3(MMP-3)、基质金属蛋白酶抑制物-1(TIMP-l)。④并发症：术后出现关节感染、关节内血肿、不同程度关节肿胀等并发症的例数和百分比。

2 结 果

2.1两组不同时间点VAS评分比较：术后，两组VAS评分组间、时间点间差异及交互作用均有统计学意义(P<0.05)，两组术后各时间VAS评分均较术前降低，存在时间、分组和交互效应(P<0.05)，研究组各时间点VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点VAS评分比较分)

2.2两组患者膝关节功能比较：术后，两组患者LKSS评分较术前提高、WOMAC评分较术前明显降低(P<0.05)，研究组明显优于对照组，研究组术前术后差值均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者膝关节功能比较分)

2.3两组不同软骨退变程度比较：治疗后，两组MMP3表达降低，TIMP-l表达提高，且研究组明显优于对照组，研究组术前术后差值均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组不同软骨退变程度比较

2.4两组术后并发症发生率比较：研究组的术后并发症例数稍低于对照组，发生率分别为8.97%与12.98%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较n(%)

3 讨 论

PFOA的患病率逐年增加，以膝前痛为主要临床表现，多发于中老年群体，对患者的工作、生活都造成一定的不便[11]。该病主要是股骨内、外髁前方、侧方，以及关节周围韧带、后关节囊、髌周等处的神经末梢出现炎性反应，且大多同时合并骨质增生、韧带紧张等，容易出现异常的关节活动，引发关节外侧面压力，从而导致髌股关节出现软骨退变[12]。治疗方案大多是手术治疗：如软骨移植、膝关节置换等，有一定的临床疗效，但是创面大，治疗周期长，费用高。于此相比，膝关节镜下关节清理术的患者接受度相对较高，其优点是创面小、安全性高、恢复快。基于此，髌周松解联合髌骨周围去神经化配合治疗能提升临床疗效，有效缓解膝前疼痛，一定程度对膝关节功能起到改善作用，联合髌周松解后，减轻其韧带及关节腔内压力，创造良好的关节内恢复环境，利于早日康复。

本研究发现，术后，两组术后各时间VAS评分均较术前降低，存在时间、分组和交互效应，且研究组均优于对照组，说明髌周松解联合髌骨周围去神经化的止痛效果优于单一去神经化治疗。既往有研究认为，去神经化治疗可通过阻隔痛觉传入神经末梢起到止痛作用[13]。但实操中较难实现完整去神经化，也难以控制去神经化的具体程度。在PFOA患者的髌骨外侧支持带中，分泌出大量神经生长因子，造成痛觉感受以及释放炎性因子，导致病变而产生疼痛。髌周松解术解除髌骨外侧高压，消除引起疼痛的炎性因子。因此，关节镜下髌周松解联合髌骨周围去神经化治疗对于PFOA膝前痛有较为明确的疗效。

本研究还发现，治疗后，MMP3表达降低，TIMP-l表达提高，且研究组明显优于对照组，提示联合治疗可以降低血清中的MMP-3水平，提高TIMP-1水平，延缓其软骨退变程度。可能是因为，去神经化治疗消除其炎性反应，改善血清中MMP-3、TIMP-1水平，延缓其软骨退变程度。髌周松解术联合髌骨周围去神经化治疗对PFOA患者不同软骨退变程度存在一定的治疗效果，切断神经传递，减缓韧带压力，减轻关节腔内生理环境被破坏程度，恢复关节中因MMP-3、TIMP-1变化而破坏的关节软骨中细胞外基质(ECM)的降解和合成动态平衡，利于早日促使恢复其膝功能，延缓关节中软骨的退变程度。

另一结果，研究组的术后关节感染、关节内血肿、不同程度关节肿胀等并发症例数及发病率稍低于对照组，差异不明显，说明髌周松解联合髌骨周围去神经化治疗较单一去神经化治疗临床疗效稍好，安全性也稍高，二者差异不明显，患者的预后良好。分析原因如下：膝关节镜下关节髌周松解治疗手术操作微创、简便，而去神经化治疗是神经电刺激仪探测疼痛处传入神经，操作便捷，无较大创面，对血供破坏小。髌周松解治疗时清除增生水肿的滑膜，修整破裂半月板，可一定程度防止关节周围组织粘连后出现感染、血肿等并发症的发生。二者联合治疗较单一治疗更能减少并发症的发生，利于促进膝关节功能恢复。

综上所述，给予PFOA患者关节镜下髌周松解联合髌骨周围去神经化治疗能够促使患者早日恢复膝关节运动功能，降低其疼痛感，减缓其软骨退变程度，具有临床推广价值。