57例听神经瘤显微切除术疗效研究并术后面神经功能影响因素分析

王 岩， 王 强， 聂 耳， 石秦宇， 周秀萍， 于如同

(徐州医科大学附属医院神经外科， 江苏 徐州 221002)

听神经瘤又称前庭神经鞘瘤，约占所有颅内肿瘤的6～10%[1]。患者通常表现为前庭功能障碍、耳鸣甚至听力丧失；较大的肿瘤可引起脑积水和脑干受压，导致严重的面部感觉异常、眩晕等症状[2]。在开颅听神经瘤切除的常规手术入路中，乙状窦后入路具有创伤小、手术路径短、切除率高、恢复快等优点[3]。更重要的是，该术式能清晰的暴露横窦、乙状窦以及内听神经管，对于保留患者听力方面较为优越。随着显微神经外科和电生理技术的临床应用，在听神经瘤手术过程中，面听神经的保留率有了很大的提高[4]。然而，由于存在术中神经过度牵拉甚至离断、肿瘤压迫神经变薄致其不易被解剖暴露等因素，术后面神经损伤仍是该术式最常见的并发症。目前，除了精细的神经保护以外，关于乙状窦后入路术中如肿瘤大小、位置、肿瘤黏附、囊性变等诸多因素与面神经功能关系的研究仍有不足。本研究选取的57例患者均采用乙状窦后入路切除听神经瘤，在出院当天及术后3月随访评估面神经功能，根据面神经功能分级探讨影响面神经损伤的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2018年8月至2020年10月于徐州医科大学附属医院神经外科手术治疗的听神经瘤患者。纳入标准：①年龄大于18周岁；②首次行手术治疗；③术前影像学检查诊断为单侧桥小脑区占位性病变；④具有典型的临床症状，并有明确手术指征；⑤经术后病理活检为听神经鞘瘤；⑥术后3d内头颅CT及MRI增强检查。⑦不伴有其他颅内病变；⑧患者知情并签署同意书。排除标准：①复发或并发其他类型的颅脑肿瘤；②神经纤维瘤病；③术后生存时间小于6个月。④术前已有面神经功能障碍；⑤术前或术后接受辅助放疗；⑥孕妇。本研究经过徐州医科大学附属医院伦理委员会审核批准，并与患者家属签署知情同意书。入组患者资料：男性27例，女性30例，平均年龄49岁，病程0～8年不等。其中首发症状听力异常40例，面部疼痛麻木11例，共济失调6例，肿瘤直径13～62mm，平均(31±6.5)mm，其中<30mm 33例，30～40mm 19例，40～50mm 3例，>50mm 2例；肿瘤组织囊变38例，瘤周水肿46例，占位组织位于左侧31例，右侧26例；面神经位于肿瘤前下方50例，前上方6例，后上方1例。内听道大小扩大39例，未扩大18例(详细临床资料见表1)。

1.2手术方法:患者全麻后取侧卧位，头部屈曲稍下垂，颧弓尽可能与地面平行，Mayfield头架固定。眼轮匝肌和口轮匝肌等表情肌置入面神经监护探针，连接监护仪。耳后沟后方弧形切口作皮肤-肌肉-筋膜瓣，电凝止血，充分显露乙状窦后、横窦下区域的骨质。铣开骨瓣后切开硬膜，缓慢释放脑脊液使小脑组织塌陷，降低后颅窝压力。探查肿瘤并行肿瘤囊内减压，坏死囊变者予释放囊液。以显微刮匙、剪刀、超声乳化吸引刀(CUSA)切除内听道内肿瘤，必要时使用显微磨钻磨除内听道后壁，扩大操作空间。处理肿瘤脑干端时尽量沿蛛网膜间隙分离瘤周组织，注意保护分支动脉及后组颅神经，若粘连紧密则不强求解剖分离。创面彻底止血，严密缝合硬膜。骨瓣复位，钛片连接固定，逐层缝合筋膜、肌肉、皮肤各层。

1.3评估疗效和随访:根据肿瘤切除程度分为全切、近全切、次全切。肿瘤完整切除为全切，残留端肿瘤直径≤5mm为近全切，残留端肿瘤直径>5mm为次全切除。门诊、电话随访面神经功能，评价指标采用House-Brackmann面神经功能分级(H-B分级)，其中Ⅰ级为完好，Ⅱ级为良好，Ⅲ级为稍差，Ⅳ-Ⅵ级为较差。

1.4统计分析:采用SPSS25.0软件对数据进行统计分析。计数资料用n(%)表示，采用卡方检验比较组间差异，理论频数T≥5时采用卡方检验，理论频数1≤T<5时采用校正卡方检验；有序多元logistic回归分析探索影响术后面神经功能的独立影响因素。本研究所有检验均为双侧检验，结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术情况:肿瘤全切除52例，近全切除3例，次全切除2例。手术时间2～6h，平均(3.0±0.50)h。术中出血量50～800mL，平均(160±32)mL，肿瘤血供丰富41例，血供中等16例，肿瘤边界不清10例(图1)。术后并发症：发生颅内感染4例(7.02%)，饮水呛咳3例(5.26%)，颅内出血2例(3.51%)，脑脊液漏1例(1.75%)，无转至危重症及二次手术病例。

图1 右侧桥小脑角区听神经瘤患者手术前后MR成像

2.2随访:随访时间7～22个月，平均(10±2.4)个月，无患者肿瘤复发、失访及死亡，所有患者术后未行放、化疗。面神经解剖保留52例(91.23%)(图2)。出院时面神经功能完好14例(24.56%)，良好17例(29.82%)，稍差11例(19.30%)，较差15例(26.32%)；术后3月面神经功能完好22例(38.60%)，良好18例(31.58%)，稍差10例(17.54%)，较差7例(12.28%)。

图2 术中肿瘤切除后

2.3统计分析:经统计学分析，肿瘤大小、肿瘤囊变、瘤周水肿，在出院时和术后3月复查时的面神经功能差异，以上均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。Logistic回归分析显示肿瘤大小、肿瘤囊变、瘤周水肿是影响患者术后面神经功能的独立因素(P<0.05)，见表2。

表1 57例听神经瘤患者术后面神经功能的相关影响因素

表2 57例听神经瘤患者术后面神经功能的Logistic回归分析

3 讨 论

随着显微神经外科技术的发展以及电生理监测的合理应用，使听神经瘤手术在保留正常解剖结构的同时，最大限度地切除肿瘤成为可能。然而，在乙状窦后入路切除听神经瘤的手术中，尽管外科医生尽可能在解剖和功能上保留面神经，术后面神经损伤仍是最常见的并发症之一，严重影响患者生活质量[5]。目前，关于乙状窦后入路听神经瘤切除术对面神经损伤的影响因素研究仍有不足。本研究探讨了影响面神经损伤的相关因素，发现面神经功能与肿瘤大小、肿瘤囊变、瘤周水肿显著相关，是影响术后面神经功能损伤的独立因素，而与年龄、性别、肿瘤血供等因素无明显相关。

国内外研究显示，肿瘤大小可能是影响术后面神经功能的主要因素，肿瘤越小，术后面神经功能恢复越好。我们的研究也发现肿瘤>30mm的患者出院时及术后3月面神经功能均较差，证实了这一观点。手术过程中，处理内听道听神经瘤的残端遗留是保护面神经功能的关键。术前应行内听道薄层CT扫描，以预判术中是否需要磨除内听道后壁。需要磨除时，应选用相对大而短的钻头，避免不慎磨穿骨质损伤面听神经，造成医源性神经损伤[6]。另外，术中电凝热损伤使面神经解剖结构看似正常，但功能已受损；术中营养神经的部分血管没有得到很好的保护，导致术后神经缺血缺氧损伤。因而，在使用磨钻或者电凝时，应全程间断生理盐水冲洗，以防止热损伤。大型听神经瘤往往引发瘤周水肿，长期挤压并牵拉面神经使之变得细长而菲薄，手术减压后面神经反而发生减压性水肿，此类肿瘤目前多主张先行瘤内分块切除以缩小瘤体达到减压目的，再沿占位组织与面神经、血管组织间的蛛网膜间隙锐性分离肿瘤。患者面瘫症状加重表现亦有发生，随访发现此类患者术后3～6月后面神经功能均有一定程度改善[7]。

肿瘤囊变也是术后面神经功能损伤的独立危险因素。肿瘤切除过程中囊液的泄漏会刺激面神经，同时增大颅内感染可能。相比非囊变听神经瘤，肿瘤囊变更难全切除并保留面神经，可能是由于囊性蛛网膜保存相对困难，颅神经位置相对不确定，因而剥离面神经比较困难；若肿瘤与周围神经、脑干粘连，切勿盲目追求全切，建议适当允许部分肿瘤组织残留，避免术后面瘫及严重脑干反应[8～10]。

综上，经乙状窦后入路听神经瘤切除术是一种安全、有效的治疗方式，肿瘤内听道和脑干端的合理处理是影响患者预后的重要环节。肿瘤大小、肿瘤囊变和瘤周水肿为影响术后面神经功能的独立因素。此外，小骨窗微侵袭手术及显微镜-内镜联合手术愈发普及，值得神经外科同仁关注。