解剖面神经下颌缘支的逆行法在腮腺切除术中的应用

周瑜，叶茂昌，王来平，王祎，朱伟政，彭晖

(中国科学技术大学附属第一医院口腔医学中心口腔颌面外科，安徽 合肥 230001)

腮腺切除术是腮腺良性肿瘤切除的主要手术方式，其主要目的是在完全切除肿瘤的同时解剖性及功能性的保留面神经，腮腺切除术后面神经麻痹仍是腮腺切除术后最常见的并发症，其他还有如涎瘘、Frey综合征、血肿、复发等也是比较常见的并发症[1-2]。中国科学技术大学附属第一医院口腔医学中心口腔颌面外科自2010年1月至2015年5月间采用先解剖面神经下颌缘支的逆行性解剖面神经的方法，显著地降低了腮腺切除术后患者并发症的发生，患者对面容满意度较高，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择中国科技大学附属第一医院2010年1月至2015年5月间因腮腺良性肿瘤接受腮腺切除术患者共183例纳入本研究。病理诊断为恶性肿瘤、炎症或术前已有面神经麻痹等的病例排除在外。解剖面神经下颌缘支的逆行法解剖面神经组(以下称Ⅰ组)，其余方法解剖面神经的(以下称Ⅱ组)。一般资料比较详见表1。本研究经中国科学技术大学附属第一医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2患者分组及手术方法手术由同一治疗组的口腔颌面外科医生施行，该组外科医生均有超过十年以上的腮腺肿瘤手术经验。手术切口采用常规的类S形的Blair切口，完整的翻起颈阔肌皮瓣，显露腮腺咬肌筋膜浅面。Ⅰ组手术，首先在下颌角上大约0.5 cm解剖出面神经下颌缘支，再逆行解剖至面神经总干及其余分支，Ⅱ组患者首先解剖出面神经总干、颈支、颧支或颊支等[3]，再根据切除肿瘤的需要解剖出其余各分支。根据肿瘤的大小、部位以及肿瘤与面神经的关系决定腮腺切除术式，相应的行腮腺浅叶切除，腮腺浅叶部分切除及腮腺全叶切除等。肿瘤及腮腺腺体切除后残留的术创用异种脱细胞真皮基质补片修复，术创内放置负压吸引或皮片引流，术后适当加压包扎。

1.3比较指标(1)比较两组患者的平均手术时间及平均术中出血量；(2)比较两组手术患者术后面神经麻痹发生率，术后面神经麻痹统计分为无面神经麻痹、暂时性面神经麻痹(面神经功能术后6个月内恢复)及永久性面神经麻痹(面神经功能术后6个月以上未恢复)；(3)统计两组患者术后涎瘘的发生率，发生涎瘘的患者包括局部加压包扎愈合及上述方法无效需施行小剂量放射治疗的病例数；(4)比较两组病例术后Frey综合征发生率： Frey综合征统计方法参照文献[15]方法，术后随访至少12个月，分别统计两组病例Frey综合征阳性病例数[15]；(5)比较两组病例术后复发情况： 统计两组患者术后复发病例数。所有患者术后随访时间均超过18个月以上。

2 结果

Ⅰ组手术时间(94.1±4.77)min，出血量为(52.3±1.19)mL，术后暂时性面神经麻痹13例；永久性面神经麻痹1例，术后涎瘘9例，术后Frey综合征14例，术后无复发病例。Ⅱ组手术时间(133.6±2.21)min，出血量为(97.2±3.88)mL，术后暂时性面神经麻痹11例；永久性面神经麻痹3例，术后涎瘘9例，术后Frey综合征10例，术后无复发病例。上述观察指标除永久性面神经麻痹外，均差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表2。

3 讨论

腮腺肿瘤的完整切除是建立在熟练的解剖及保留面神经的基础上的，面神经的解剖方法有两种：顺行法和逆行法，但即使术中非常仔细的解剖并完整的保留了面神经，术后面神经麻痹仍是腮腺切除术后最常见的并发症，据统计其发生率大约在24.5%～48.2%之间，而其中主要是暂时性面神经麻痹(约46.1%)，永久性面神经麻痹的发生率则非常低(1.9%～3.9%)。据文献报道，发生于下颌缘支的面神经麻痹发生率最高(64.1%)，其次是颊支(20.5%)，颧支及颞支约占7.7%。对于面神经下颌缘支而言，不仅其在腮腺切除术中受损的概率最高，而且损伤后给患者带来的不良影响也是最大的，主要表现在进食、饮水、说话等日常功能障碍及面容美观的影响[4-8]。

表1 两组患者一般资料比较

注：SP为部分腮腺浅叶切除；PSP为腮腺浅叶切除；TP为腮腺全叶切除

表2 两组患者术后并发症比较

虽然熟练的面神经解剖技术可有效的减低腮腺切除术后面神经麻痹的发生率，但研究已经证实术中面神经解剖的过程即是造成面神经损伤的重要原因，即使面神经没有受到明显损伤，换句话说，面神经解剖的长度越长，暴露的时间越长，其术后发生面神经麻痹的可能性就越大。面神经下颌缘支位置表浅，解剖恒定，在下颌角上0.5 cm左右筋膜下钝行分离后易于解剖，仅需切除较少的正常腮腺组织，根据我们统计的数据，该法可明显地缩短手术时间及术中出血[9-10]。与此相反，面神经总干的解剖位置深且复杂，易受肿瘤压迫移位而发生解剖变异，对术者的手术操作技能要求较高，临床上操作有一定难度，且术中如面神经总干受损后会出现多个面神经分支损伤的临床表现，对患者造成的不利影响更大。

本组研究中，Ⅰ组术后面神经麻痹的发生率明显低于Ⅱ组，在发生的暂时性面神经麻痹中大多数患者在术后3～6个月逐渐自行恢复，仅有1例患者发生了超过6个月以上的永久性面神经麻痹。而在Ⅱ组手术过程中，有3例因术中无法解剖到面神经总干而改为解剖其他面神经分支，且有2例患者出现了永久性面神经麻痹，发生率明显高于Ⅰ组。位于耳屏前的肿块发生面神经麻痹的可能性最高，这可能是因为肿块越是位于腮腺边缘区域，如发生于腮腺后下部或下颌升支后缘的腮腺组织内，需要解剖暴露的面神经越少，面神经损伤的可能性也就越小，术后出现面神经麻痹的可能性也就越低[11-13]。另外，研究还发现，腮腺肿瘤的组织学分型与术后面神经麻痹的发生率也有密切的关系。多形性腺瘤切除术后面神经麻痹发生的概率要明显高于其他良性肿瘤如沃辛瘤等，这可能是因为沃辛瘤主要位于腮腺的后下极，仅需要解剖面神经下颌缘之或颈面干，可减少面神经受损的机会。而多形性腺瘤多发生于腮腺中央部位或耳屏前，同时多形性腺属于临界瘤的范畴，需要在瘤体外切除更多的正常腺体组织，这就需要解剖面神经较多的分支包括总干，从而提高了面神经损伤的风险[3，6]。

导致术后Frey综合征发生的一个主要因素是术中切除腮腺组织的多少。Ⅰ组患者术中首先解剖面神经下颌缘支，术中切除正常的腮腺组织较少，且位于腮腺的边缘部位，加之患者术中植入异种脱细胞真皮基质补片修复手术创面，都有助于预防腮腺切除术后Frey综合征的发生[13-15]。

术后随访过程中，两组患者均没有出现1例复发病例。这因为我们坚持了了肿块周围腮腺腺体的部分切除术或者腮腺浅叶全切除术，达到了腮腺浅叶良性肿瘤的无瘤手术原则要求[16]。

以上结果显示首先解剖面神经下颌缘支的逆行法在腮腺切除术中较顺行法能够明显地减少术中出血，缩短手术时间，有效地预防面神经麻痹等术后常见的发生，此结论与其他学者的研究结论一致[17]。

笔者通过以上分析比较，认为我们采用的首先解剖面神经下颌缘支的逆行性解剖面神经的方法较顺行性解剖法，可有效地缩短腮腺切除手术时间，减少术中出血，显著地降低术后面神经麻痹等并发症的发生，值得在临床上进一步推广并做进一步的研究。