大型听神经瘤手术：如何平衡肿瘤全切和神经功能保留

梁建涛 宋刚

听神经瘤(acoustic neuroma,AN)又称为前庭神经鞘瘤(vestibular schwannoma,VS )，起源于前庭神经的施旺细胞，属于良性肿瘤，约占颅内肿瘤的8%[1]，发病率为3～5/10万/年[2]。听神经瘤的治疗策略包括手术、立体定向放疗(stereotatic radiosurgery,SRS)及观察。听神经瘤手术的目标是全切肿瘤，同时保留神经功能(包括脑干、小脑及面、听神经功能)[3-7]。

一、大型听神经瘤的概念及治疗方式

大型听神经瘤是指肿瘤直径>3 cm(Koos听神经瘤分级4级，Samii听神经瘤分级T4级)的听神经瘤[8]。 因肿瘤压迫脑干、小脑、颅神经，甚至因压迫四脑室导致梗阻性脑积水，病人除常见的耳鸣、听力下降等症状外，还常出现走路不稳、平衡障碍、三叉神经痛以及头痛、呕吐、视力减退等高颅压症状。大型听神经瘤首选的治疗方式是手术。尽管随着神经影像、显微技术和电生理监测技术的发展，听神经瘤手术的致残率、致死率已大大降低，但由于肿瘤和脑干、小脑、颅神经和血管关系密切，肿瘤全切率低、面瘫率高 ，仍然是听神经瘤手术治疗的难点。听神经瘤切除程度可分为全切除、近全切除、次全切除和部分切除。其中，全切除是指术中显微镜和内镜下肿瘤全切，影像学无肿瘤残余；近全切除是指在面神经或脑干表面残留小片肿瘤，影像学无肿瘤残余；次全切除是指在面听神经、脑干表面残留块状肿瘤，影像学可显示肿瘤残留，但不超过5%；部分切除是指残留肿瘤较大，超过5%[9-10]。

二、大型听神经瘤手术策略及效果

手术过程中对面神经牵拉、电凝热传导以及面神经血供的损伤可导致面神经功能损伤[11-12]。对于大型听神经瘤，在保留面神经功能的前提下全切肿瘤难度很大，目前报道显示,肿瘤全切率73.0%～97.6%[13]，各大中心的研究表明，大型听神经瘤术后面神经功能相比于中小型听神经瘤来说普遍较差。Mastronardi等[14]发现,肿瘤直径在3 cm以上，肿瘤与面神经粘连更加紧密，83.3%的病人肿瘤和面神经可以出现重度粘连，显微镜下分离面神经和肿瘤更为困难，术后面瘫率明显增加。Falcioni等[15]纳入了1 151例听神经瘤病人，其中全切1 052例，随访1年发现肿瘤直径大于3 cm的病人，术后面神经功能HB Ⅰ～Ⅱ级仅为30.9%，而3 cm及以下的病人面神经功能HB Ⅰ～Ⅱ级占68.4%。Wiet等[16]的研究中，只纳入全切病例，发现直径大于3 cm的听神经瘤面神经功能受损风险是直径小于3 cm肿瘤的6倍，术后1年随访HB Ⅰ～Ⅱ级仅为31%。Samii等[3]的研究数据显示,直径在4 cm以下的病人肿瘤全切率为97.6%，面神经解剖保留率为98.8%，术后面神经功能HB Ⅰ～Ⅱ级病人占79%，而对于直径大于4 cm肿瘤，全切率为100%，面神经解剖保留率为92%，术后面神经功能为HB Ⅰ～Ⅱ级的比例为44%。2018年12月～2021年1月我们共切除大型听神经瘤91例，肿瘤全切率为88.5%，面神经解剖保留率为95.5%，术后平均1年随访，面神经功能为HB Ⅰ～Ⅱ级的比例为78.7%。 以上数据说明，术后面神经功能保留对于大型听神经瘤来说，仍是很大挑战，即便听神经瘤手术丰富经验的医生，面神经功能保留也差强人意。

面瘫是一场灾难，不仅导致病人嘴眼歪斜，容貌丑陋，性格孤僻,而且还会导致暴露性角膜炎，视力下降，甚至失明。虽然重度面瘫病人可以接受面神经修复手术(面神经-舌下神经吻合、面神经-咬肌神经吻合等)，但其仅为改善，无法治愈，所以肿瘤切除术中面神经保留最为重要。

在手术过程中，分离面神经与肿瘤界面最容易损伤面神经。目前,面神经肌电图常规用于听神经瘤手术，是术中面神经定位的重要工具，同时也是评价面神经功能的重要参考指标，术毕在脑干处面神经刺激阈值≤0.05 mA时，则预示术后面神经功能基本正常。手术时我们通常先囊内切除肿瘤进行减压，暴露面神经脑干端，然后磨除内听道后壁，切除内听道内肿瘤，暴露内听道段面神经，这样不仅可以初步判断面神经走行方向，而且能够在内听道口附近、面神经与肿瘤粘连最紧密处对面神经肌电进行严密监测，以防严重损伤面神经功能。在分离面神经和肿瘤界面过程中，如果在脑干处0.1 mA刺激面神经肌电反应明显下降，则提示面神经功能受损，这时可以考虑调整手术策略，采用锐性分离的方法，进行肿瘤近全切除。

为了解决大型听神经瘤病人术后面神经功能严重受损的问题，许多人认为可以在面神经或脑干表面残留少许肿瘤[12,14]。那么是不是所有的大型听神经瘤都需要残留少许肿瘤呢，也并不是，目前许多研究报道听神经瘤手术后面神经功能的预后影响因素，除了肿瘤大小外，面神经走行以及面神经与肿瘤之间的粘连程度也是影响术后面神经功能的影响因素[17-18]。如果面神经位于肿瘤上方，因面神经行程较长，形态可呈薄膜状，与肿瘤粘连较重，术后面神经功能一般会较差[9,19]。如果面神经位于肿瘤前下方，脑池段行程短，形态仍保持索条状，肿瘤和面神经粘连程度轻，有明确的分离界面，那术后面神经功能一般会较好。面神经与肿瘤之间的粘连程度，即是否存在潜在的分离界面，对于面神经功能保护至关重要，但目前仍然缺乏客观的可以量化的指标。因此,大听神经瘤能不能全切应根据肿瘤的质地、血供、肿瘤与脑干、面神经的位置关系及粘连程度，包括术者的个人经验等具体情况而定。

听神经瘤是良性且生长缓慢的肿瘤，了解残余肿瘤的生物学行为是非常重要的，如果残留肿瘤的再生长率非常低，并且术后面神经功能良好，那么在肿瘤与面神经和其他重要的神经血管粘连紧密时，可以选择残留少许肿瘤，这对于老年病人和体弱病人尤其重要。文献报道听神经瘤术后肿瘤复发率为0.5%～18%[7,20]，肿瘤切除的程度是肿瘤复发或再生长的重要决定因素。有术者认为，在与面神经粘连最紧密处残留少片肿瘤可能不会再生长[21]。Sasaki等[22]认为，听神经瘤表面的肿瘤包膜(tumor capsule)，由前庭神经束膜和残存的前庭神经纤维组成，肿瘤全切应该是将肿瘤实质和肿瘤包膜都切除。但如果肿瘤包膜与面听神经粘连紧密，缺乏可以分离的间隙时，建议采用“包膜下(subcapsular)或束膜下(subperineurial)”切除，即在神经束膜或前庭神经纤维与肿瘤实质之间形成分离平面进行切除。他们的研究发现，经过平均100.1个月的随访，仅有5例病人(1.8%)需要再次手术，其中3例是由于近全切除残留一层肿瘤包膜所致，另外2例再生长是由于残留肿瘤实质所致。因此，Sasaki认为“包膜或束膜下切除”肿瘤复发率是可以接受的，这样病人会有更好的生活质量。另有一个研究将近全切除定义为肿瘤包膜残留或肿瘤实质残留2%以下，次全切除定义为肿瘤残留2%～5%，111例全切病人平均随访45.4个月，结果发现7例再生长的肿瘤均为次全切除的病人，而近全切病人并没有出现肿瘤再生长。Bloch等[23]报道术后平均随访5年，近全切除病人仅有3%出现肿瘤再生长，而次全切除病人再生长率为32%。因此，近全切除术后再生长率低，而次全切除术后再生长率高，为保留面神经功能而选择近全切除是可以接受的。

另外，除了选择残留少许肿瘤来保留病人面神经功能外，也有部分术者采用分期手术的方法治疗，即首先采用部分切除，然后进行二次手术[24]。考虑到二次手术组织粘连较重，将会给肿瘤和面神经分离增加很大困难，因此我们并不认同这种分次手术的方式，我们认为第一次手术是全切肿瘤保留面神经功能最好的机会，第一次手术中应努力在保留面神经基础上全切肿瘤，如无法兼顾，则可以在面神经上残留少许肿瘤。对于近全切除病人，我们会选择随访观察，如出现生长趋势，再考虑立体定向放射治疗。大型听神经瘤，术前存在有用听力的概率约为18%～48%，全切肿瘤的情况下保留听力非常困难，但如果采用包膜下切除，听力保留率可能会更高[22]。如何提高听力保留率及术后听力重建率也是全世界神经外科、耳鼻喉科医生及相关人员面临的一个巨大挑战。

三、总结

大型听神经瘤首选手术。手术的原则是在保留脑干、面神经功能的基础上尽可能全切肿瘤。具体策略应根据术中肿瘤质地、血供、肿瘤与脑干、面神经的位置关系及粘连程度以及电生理监测指标的动态变化、术者的经验等具体情况而定。当全切肿瘤与脑干、面神经功能保留冲突时，应以保留功能为主，以保证病人的术后生活质量。术后应严密随访，对于有残留者且出现生长趋势者，可选择立体定向放射治疗(SRS)。