胆囊切除会不会增加结肠癌发病

●浙江大学医学院附属第二医院副主任医师 刘达人

多名病友曾向我提出他们自己阅读过或听说过有关胆囊切除术后会增加结肠癌发病率的报道。那么真相如何？让我们来了解一下这些报道吧。

胆囊切除会增加结肠癌发病率这个观点，最早提出是在距今40年的1981年，英国学者Turnbull在对伦敦惠灵顿医院的大肠癌患者进行回顾性分析后，首次提出胆囊切除术后会增加女性罹患大肠癌尤其是直肠癌的风险，并且分析胆盐/细菌理论可能是其产生的原因。此言论一出，在学术界引起了轩然大波，之后全世界众多学者纷纷对二者间的关系进行了众多研究和探讨，所得结论却不尽一致。

支持者认为：胆囊切除术后结肠癌发生的机制，大多是因为胆囊切除后，胆汁在整个昼夜期间呈持续、低流量进入肠道，单位时间内胆汁输出量增多，滞留在肠道的时间延长，肠肝循环增多，使得总胆酸池中次级胆酸的比例增加。次级胆酸中的去氧胆酸和酮胆酸可转化为20-甲基胆蒽，后者是一种致癌物。由于胆囊切除后的胆酸和胆盐肠肝循环增加，因而胆盐去羟基化产生的致癌代谢产物也会增多。肠黏膜与次级胆酸及其代谢产物接触增多，可导致肠黏膜损害及黏膜细胞增生、间变，最终导致癌症发生。

反对者认为：胆石症和结肠癌均为常见病，在西方国家尤为高发，且都与饮食因素有关，因而结肠癌发生的危险性不能仅仅看做由胆囊切除引起。学者Sandler 等提出，结肠癌危险性增加的因素是既已存在的，在胆囊切除之前就已经形成，而非单纯胆囊切除所致。学者Reid 等通过对35 篇有关结肠癌和胆囊切除的文献meta分析发现，二者相关程度非常微小，并指出那些认为二者有关联的研究者可能与其偏差或偏见有关。学者Todoroki 和Altieri 等研究也表明，胆囊切除术并非结肠癌的危险因素，更否定了那种认为有胆囊切除史的女性更易患结肠癌的观点。

韩国成均馆大学应用前瞻性的方式，对4626例体检者进行B超和肠镜的检查，结果发现胆囊息肉和结肠的新生物有着相同的危险因素，如肥胖、糖尿病和代谢性疾病，从而造成了二者之间的联系，从统计学上明确了胆囊息肉和结肠的新生物之间的密切相关性。

既往世界上关于胆囊切除和结肠癌的报道虽然比比皆是，但绝大多数是单纯回顾性观察研究，且在接受胆囊切除术的人群中，胆囊结石合并胆囊炎的比例大大高于胆囊新生物（癌前病变）的比例，因此忽略了胆囊新生物和结肠新生物之间的高度相关性。

由于缺乏大规模多中心的随机对照研究，结肠癌与胆囊切除术之间的关系目前仍是悬而未决。为明确二者的关系，还应在如下几个方面继续努力：

（1）在更大范围内采用正推法和逆推法进行调查、随访。

（2）调查胆石症高发区人群的结肠癌发病率，尤其注意胆囊切除与结肠癌的相对危险性，同样地调查结肠癌高发区或高发人群其胆石症及胆囊切除的人群比例。

（3）从临床研究角度，观测胆石症或非胆石症患者在胆囊切除与未切除状态下的胆汁、粪便及血液中胆盐及其代谢产物的变化，比较二者的关系。

（4）从实验研究角度观察正常胆汁与病理胆汁（成石胆汁）在胆囊切除或未切除状态下的代谢变化及其对结肠黏膜不同部位的影响。

总之，胆囊切除是否与结肠癌之间存在因果关系目前尚无定论。对于有明确手术指征需行胆囊切除术的患者来说，大可不必恐慌。虽然慢性胆囊炎所造成的病理性胆汁是否对结肠癌的发生有促进作用，现在还不得而知，但胆囊新生物和结肠癌之间的关联已被证实，忽略了胆囊新生物和结肠癌之间的高度相关性，而单纯谈论胆囊切除术和结肠癌的联系是不科学的。