超微血管成像技术在颈部动脉夹层诊断中的价值

张晋源， 马 薇， 崔海鸥， 靳凯辉， 王福霞， 成 江

颈部动脉夹层(cervical artery dissection，CAD)是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入内中膜和中外膜之间形成壁内血肿[1]，致使颈部动脉形成闭塞、狭窄、瘤样扩张等表现，从而引起临床症状。CAD发生率约(2.6～3.0)/10万人年[2]。头颈部动脉夹层引起的缺血性卒中占青年人缺血性卒中发病原因的10%～25%[3]，是青年人缺血性脑卒中仅次于动脉粥样硬化的第二位病因。目前，颈部动脉夹层的临床诊断主要依靠磁共振成像(MRI)、磁共振血管成像(MRA)、计算机断层血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)等影像学检查。这些技术虽可直接显示血管狭窄情况，但均存在辐射暴露、碘化对比剂反应等风险，且不能观察血管内膜撕脱情况，存在花费大、有创伤、操作难、不易推广等弊端，在一定程度上影响了CAD的诊断及随访。本研究应用超微血管成像技术(superb microvascular imaging，SMI)观察颈部动脉夹层部位血流情况，并与多项影像检查比较，以了解SMI技术在颈部动脉夹层诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集42例本院神经内科于2017年6月-2021年6月诊断颈部动脉夹层的患者，均进行了颈部动脉超声(常规二维超声、SMI)、CTA/MRA、DSA检查，并且临床资料完善者入组。男29人，女13人。造影剂过敏、不能配合诊疗随访过程的排除入组。该研究通过本院伦理委员会审核批准，所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 参照中国颈部动脉夹层诊治指南2015标准[4]，将符合以下任一一项者诊断为疑似CAD：(1)中青年缺血性卒中患者；(2)无常见心脑血管病危险因素的缺血性卒中患者；(3)具有典型临床症状(局部疼痛、严重神经功能损伤等)及具有外伤史的缺血性卒中患者。根据日本SASSY诊断标准[5]，将符合以下任一一项影像学征象者诊断为CAD：(1)CTA和(或)MRA中发现双腔征、内膜瓣征及壁内血肿；(2)DSA中表现为火焰征、串珠征及鼠尾征等；(3)超声诊断标准为发现反向血流信号和(或)血管双腔改变和(或)管腔内漂浮内膜。

1.3 仪器与方法

1.3.1 检查仪器 采用东芝Aplio 500型彩色多普勒超声诊断仪，具备 SMI成像软件，线状探头，频率9～11 MHz。

1.3.2 常规二维超声 患者取平卧位，头略后仰，充分暴露颈部，头偏向检查对侧约45°，呈放松状态。常规检查双侧颈内及椎动脉,检测并记录双侧椎动脉及颈内动脉全程走行、血管内径及血管内回声，CDFI观察血管内血流充盈情况，PW测量并记录患侧、健侧及患侧病变位峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)、血管搏动指数(PI)、血流阻力指数(RI)。

1.3.3 SMI检查方法 mSMI条件下观察迂曲、狭窄、闭塞、扩张动脉内线状及点状增强回声区域，至少连续观察0.5 min，将图像进行存储。

1.3.4 图像标准 本研究CTA、MRA、DSA及超声等影像检查标准根据中国颈部动脉夹层诊治指南和日本SASSY诊断标准为依据。超声操作及诊断由2位具有5 y以上经验的医师采用双盲法进行，结果不一致后经讨论获得一致意见。常规二维发现反向血流信号和(或)血管双腔改变和(或)壁内血肿和(或)管腔内漂浮膜性回声可诊断。临床发现动脉内膜撕脱严重、壁内血肿致使颈部动脉管腔极重度狭窄易漏诊，SMI技术下发现线状和(或)双腔血流信号可帮助定位病变，明确真假腔。所有CTA、MRA、DSA等影像图像均由2位神经科副主任医师在不知任何临床信息的前提下，独立完成阅片，有不同意见时相互讨论得出结论(见图1～图3)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行数据统计分析。采用卡方检验来判断常规超声、SMI、CTA/MRA+DSA不同检测方法所得结果是否具有一致性，P<0.05表示差异有统计学意义。以CTA/MRA+DSA诊断为金标准，绘制ROC曲线。AUC的取值范围为0～1，以0.50.9表示诊断价值较高。

2 结 果

2.1 颈部超声、SMI、DSA检查结果(见表1)。42例CAD患者影像资料完整中，未能被CTA联合DSA诊断的3例均是由高分辨磁共振血管壁成像、颈动脉彩超联合发现，研究[6]提出高分辨核磁在CAD中有很好的诊断价值，我们正在逐步开展，对其研究不足，此次未将其引入数据当中。颈动脉二维超声、SMI、CTA/MRA+DSA检查CAD的检出率分别是42.8%(18例)、90.4%(38例)、92.6%(39例)。DSA线样征最多见，19例，占48.7%，常规超声及超微血管成像组均以壁内血肿最多见。超微血管成像检出颈部动脉夹层与CTA/MRA联合DSA相比有较好的一致性(Kappa=0.340，P=0.056)。SMI检出颈部动脉夹层明显优于颈动脉二维超声(Kappa=5.895，P=0.015)。

表1 颈动脉二维超声、SMI、CTA/MRA+DSA检查下CAD影像表现及检出率[例数(%)]

2.2 42例患者影像学资料完整中，3例由高分辨核磁综合手段诊断的椎动脉夹层外，以CTA联合DSA诊断的颈部动脉夹层为金标准，绘制ROC曲线，用曲线下面积AUC评价常规二维超声+SMI技术在颈部动脉夹层使用中的诊断价值。结果显示AUC为0.966，提示SMI诊断CAD具有极高的准确率。

A：二维灰阶超声图像:右侧颈内动脉腔内膜性回声，分割成双腔表现；B：2D与mSMI同屏两幅图显示：测量原始管腔+与真腔管(横切面) 径×宽度，mSMI下探测真腔血流信号；C：2D与mSMI同屏两幅图显示：测量原始管腔+与真腔管(纵切面)径×宽度，mSMI下探测真腔血流信号

A：二维灰阶超声图像：颈内动脉管腔内回声不均；B：CDFI图像：后壁壁内血肿；C：头部MRI:左侧颈内动脉箭头所指为壁内血肿；D：DSA：左侧颈内动脉夹层呈“鼠尾征”表现

A：2D与mSMI同屏两幅图显示：双腔血流信号；B：CDFI图像：长段管壁增厚，瘤样扩张；C：DSA左侧椎动脉长段不规则狭窄，伴瘤样扩张

3 讨 论

颈部动脉夹层的发病率低，但是随着检查手段及临床医生意识的提高，越来越多的颈部动脉夹层在青年患者中被发现。颈部动脉夹层的诊断需要多种影像学检查联合共同完成，单一检查很难明确。诊断颈部动脉夹层的影像技术主要包括数字减影血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、高分辨磁共振血管壁成像(HRMR-VWI)等，DSA一直被认为是诊断颈部动脉夹层的金标准[7]。造影类检查诊断主要依靠的是血流显像情况，需要依据 “线样征”、“火焰征”或“串珠征” 等间接征象。虽可直接显示血管狭窄情况，但缺乏对血管壁结构的评估，动脉壁或附壁血栓的可视化表现观察不清，诊断并不准确，且存在辐射、造影剂过敏、造影剂脑病及肾病等风险，并且花费大、有创伤、操作难、不易推广等弊端，在一定程度上影响了颈部动脉夹层的诊断及随访。因此，临床上需要寻求一种无创、经济、安全可靠、操作简便、准确率高的检测方法，为颈部动脉夹层评估提供参考依据。本研究的目的主要是强调常规二维超声联合SMI技术与X线血管成像技术对比的优势。

众多研究表明，动脉超声中的常规超声技术可以清晰显示颈部动脉狭窄程度、血流速度、血管内膜情况[8,9]，超微血管成像技术(SMI)可提高真假腔及新生血管形成的发现率[10]，尤其对重度狭窄、闭塞的颈部动脉病变有更高的敏感性。血管超声的多项技术[11,12]，包括超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、超微血管成像技术(superb microvascular imaging，SMI)已广泛应用于颈部动脉斑块分析、狭窄评估、支架治疗疗效评价等方面，将其应用于颈部动脉夹层的诊断及随访有良好前景[13]。42例患者中颈部二维超声最初诊断率42.8%，指南中也指出超声诊断夹层敏感度最低为40%左右[4]，超声检查的诊断准确率依赖技术的发展及操作者等因素，使用超微血管成像技术后3例闭塞型、11例双腔型、6例壁内血肿型颈部动脉夹层被发现，可清楚探测到撕脱内膜信号回声，假腔内低速血流。颈部动脉管腔极重度狭窄、闭塞是由于撕脱内膜范围大，真腔较窄，假腔宽。甚至真腔完全闭塞后会出现血流速度降低，搏动指数下降，对病变部位观察不佳，易当成动脉硬化或血栓性闭塞漏诊。超声对颈部动脉管腔内膜性回声有较好识别，但当低速血流无法探及时，超声医师又缺乏对夹层疾病的认识，常会出现临床中漏诊、误诊。超微血管成像技术对低速血流探测明显好于普通二维超声[14]，对常规二维超声探测诊断为颈部动脉闭塞，其实未完全闭塞的极重度狭窄的颈部动脉夹层患者有很好的识别。管腔内的膜性回声还需与超声伪像作鉴别，多角度扫描可以避免超声伪像干扰。但是颈部动脉的解剖位置有时限制了超声多角度扫描，彩色多普勒血流显像及超微血管成像如发现双腔血流表现可有助于明确。另外，本研究有19例超声联合SMI发现的壁内血肿型夹层，表明腔内血肿是颈部动脉夹层最常见的超声表现。CTA及DSA等技术只能提供管腔狭窄及闭塞信息，造影类显像技术下颈部动脉夹层的表现常见为火焰征或鼠尾征，而这一表现多见于较粗的颈内动脉，椎动脉很少见，且它们不能直接显示壁内血肿，而壁内血肿、内膜瓣均为颈部动脉夹层的关键征象。超声在显示动脉管腔内的膜性回声、血栓形成、血肿、斑块等方面具有独特的优势。在这项研究中，作为一线检查方法，常规二维超声联合超微血管成像技术令人印象深刻，它准确和迅速的作出诊断，随后的医学检查中，CTA、DSA、HRMR-VW、MRI证实了超声的结果，诊断符合率达90.4%。超声检查操作简单、无创、花费少，无论是临床症状严重与否，均能很好的早期筛查发现颈部动脉夹层，为患者尽早的得到有效治疗提供可靠信息和保障[15]，减少不必要的检查，降低医疗资源的浪费。

4 限 制

本研究样本量小，需要未来扩大样本量，进一步证实研究结论。另外研究证实超微血管成像技术提高了超声诊断颈部动脉夹层的敏感度、诊断符合率，但对操作者的依赖仍是超声检查的缺点。