单侧大脑中动脉慢性闭塞患者FLAIR高信号血管征变化规律及对脑梗死的预测价值

卢万俊， 彭 剑， 徐春富， 韩长鸣， 高 峰， 沈洁玲， 竺 峰， 景国亮， 孙成团

慢性颅内动脉闭塞的患者年卒中风险可达23.4%[1]，患者也会反复的出现缺血性卒中发作，而致症状进行性恶化[2]。高信号血管征(hyperintense vascular sign，HVS)是在磁共振液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)上沿脑沟及脑表面分布的点状、线状或条状高信号影[3]。研究显示HVS可作为缺血性脑卒中患者脑侧支循环评价及对预后判断影像学指标[4]。但也存在一定争议，有研究显示,HVS的存在与梗死体积越大及预后越差[5]。也有研究提示，HVS分布范围越广，梗死体积越小及预后越好[6]。因此本研究以单侧大脑中动脉慢性闭塞患者为研究对象，分析其HVS特点及变化规律，旨在为临床对慢性大脑中动脉闭塞患者发展为脑梗死的预测提供一定帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2016年7月-2021年8月扬州市江都人民医院神经内科住院首次发现单侧大脑中动脉慢性闭塞患者119例，男性69例，女性50例。根据首次发现单侧大脑中动脉慢性闭塞是否为与其相关的脑梗死，分为非脑梗死组和脑梗死组，其中非脑梗死患者33例，男性17例，女性16例，年龄48～80岁，中位年龄68.00(62.00～72.00)岁，脑梗死患者86例，男性52例，女性34例，年龄39～86岁，中位年龄65.00(60.00～72.50)岁。根据随访过程中脑梗死患者是否有复发，分为未复发组和复发组，其中未复发患者71例，男性44例，女性27例，年龄42～82岁，中位年龄68.00(64.50～73.50)岁。复发患者15例，男性8例，女性7例，年龄39～86岁，中位年龄65.00(60.00～72.50)岁。

1.2 研究方法 临床及影像资料(年龄、性别、高血压史、糖尿病史、冠心病史、吸烟、饮酒、空腹血糖、血脂、纤维蛋白原)和MRI影像数据(包括DWI序列、ADC序列、Flair序列和3D-TOF-MRA序列)。入组标准：(1)所有患者入院时均完成头部CT平扫检查排除颅内出血，且48 h内完成MRI检查，包括弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)序列、表观弥散系数成像(apparent dispersion coefficient,ADC)序列、Flair成像序列和三维时间飞跃法磁共振血管成像(3D TOF MRA)序列；(2)所有患者MRA显示均为单侧大脑中动脉闭塞，脑梗死病灶DWI序列为高信号，ADC序列为低信号，且梗死病灶与大脑中动脉闭塞侧别一致。排除标准：(1)不能完成MRI检查，如幽闭综合征、体内有金属、心脏起搏器等；(2)意识障碍、痴呆、精神异常等不能配合检查，无法获得清晰完整影像学资料的患者；(3)有过脑卒中、严重颅脑外伤、颅内肿瘤、颅脑手术史者;(4)合并其他颅脑疾病，如变性、感染等；(5)入院后行溶栓治疗和/或神经血管介入治疗者，会导致的血液重新分布的变化，而影响自然状态下HVS评估。

1.3 磁共振成像及FLAIR血管高信号征(FLAIR vascular hyperintensities，FVHs)评分 应用SiemensVerio-Dot 3.0T超导磁共振扫描仪进行MRI平扫，包括T1WI、T2WI、Flair、DWI、ADC和3D-TOF MRA序列成像。使用改良阿尔伯塔卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)的7个皮质区域(岛叶，M1～M6)对FVHs进行评分，每个出现FVH的区域计1分，共7分[7]。由2名影像科主治医师采取双盲，且不提供临床资料及DWI序列和ADC序列图像的方式对Flair序列和3D-TOF MRA序列进行判读，当FVHs评分判断存在争议时，再由另一名高级神经影像专家和神经内科专家共同判定(典型病例见图1、图2)。

2 结 果

本研究中共纳入单侧大脑中动脉慢性闭塞患者119例，非脑梗死患者33例(27.7%)，脑梗死患者86例(72.3%)；在脑梗死患者中，15例(17.4%)复发，71例(82.6%)未复发。两组间年龄、性别、体重指数、既往病史、血脂、空腹血糖等基本资料(见表1)。其中脑梗死组和非脑梗死组的纤维蛋白原分别为2.54(2.29～2.81)g/L vs 2.88(2.40～3.50)g/L，存在HVS征象分别为75.8% vs 90.7%，FVHs评分分别为2.00(1.00～3.00)分 vs 3.00(2.00～4.00)分，有统计学差异(P<0.05)。二元Logistic回归分析显示， FVHs评分与首次发生脑梗死存在显著独立正相关(OR=2.499；95%CI1.481～4.218；P=0.001)。

表1 非脑梗死组与脑梗死组人口统计学资料临床资料和影像学资料比较

脑梗死复发患者基线FVHs评分显著高于未复发患者基线FVHs评分[5.00(3.00～5.00)vs 3.00(2.00～4.00)，P=0.036](见表2)。二元Logistic回归分析显示，FVHs评分与脑梗死复发不存在显著独立相关(OR=1.356；95%CI0.922～1.994，P=0.112)。ROC曲线分析显示，FVHs评分≥4分时，对无症状性单侧大脑中动脉闭塞患者发生脑梗死预测作用，其敏感性73.3%，特异性66.2%，曲线下面积(AUC)0.669(95%CI0.476～0.861；P=0.041)。

表2 脑梗死未复发组与复发组基线人口统计学临床资料和影像学资料比较

3 讨 论

缺血性脑卒中患者预后受多种因素影响，目前多数研究一致认为侧支循环作为其预后的重要因素，对患者预后起着决定性作用。对于侧支循环评估金标准为DSA，但其有射线辐射、费用高和有创检查。目前研究认为，FLAIR高信号血管征(HVS)是脑侧支循环形成的影像学重要标志[8]，且与脑梗死的发生、病情严重程度及预后相关，但研究结果不一致[5,6]，主要原因为研究人群及血管状况不同。因此本研究选择单侧大脑中动脉慢性闭塞者进行研究，探寻其HVS变化规律及临床价值。

在临床实践中经常会发现无症状性单侧大脑中动脉慢性闭塞者，且其FLAIR序列图像上也并未发现HVS征象。本研究中显示，在单侧大脑中动脉慢性闭塞患者中，无脑梗死患者HVS检出率以及FHVs评分显著低于脑梗死患者，且复发患者基线FVHs评分显著高于未复发患者基线FVHs评分，进一步二元:Logistic回归分析结果显示，FVHs评分与首次发生脑梗死存在显著独立正相关。国内肖雅楠[9]通过脑灌注研究显示，无脑梗死无HVS组与有HVS组相比，有HVS组MTT延长，TTP稍延长，rCBF减低，其中 MTT及 rCBF组间差异有统计学意义(P<0.05)，无 HVS无脑梗死组与有 HVS有脑梗死组相比，有 HVS有脑梗死组 MTT延长，TTP延长，rCBF减低，组间差异均有统计学意义(P<0.05)，作者认为HVS可在脑梗死发生之前提示早期血流灌注异常，FLAIR出现HVS表明相应脑区域有缺血低灌注表现。Inatomi等[10]研究显示，也发现HVS比DWI信号异常更早出现，作者认为FLAIR序列HVS比DWI更早提示脑内异常灌注区的存在，是急性脑梗死的早期诊断征象。也有研究显示，FLAIR序列上出现HVS征象依赖于正常与脑梗死侧大脑半球达峰时间差值(△TTP)，当△TTP<1 s时，FLAIR序列上检测不到HVS征象，但随着△TTP的延长，HVS征象逐渐显示，且呈显著相关[11,12]。

A：磁共振血管造影(MRA)示右侧大脑中动脉M1段闭塞；B～G：液体衰减反转恢复(FLAIR)序列示左侧大脑中动脉供血区域未见高信号血管征象，FLAIR序列血管高信号征评分0分

A：磁共振血管造影(MRA)示左侧大脑中动脉M1段闭塞；B～D：弥散加权成像(DWI)示左侧半球多发散在高信号；E～H：液体衰减反转恢复(FLAIR)序列示左侧大脑中动脉供血区域高信号血管征象，FLAIR序列血管高信号征评分5分

因此，推测对于单侧大脑中动脉慢性闭塞患者HVS的出现及其发生发展有其特定临床特点，即在大脑中动脉慢性闭塞初期，由于侧支循环建立良好，代偿充分，双侧脑血流灌注时间差异不明显，且未达到FLAIR序列检测极限，发生缺血性脑卒中风险较低。而随着时间的推移，脑卒中危险因素控制不佳等因素，导致闭塞侧与正常侧TTP差异增大，HVS征象出现，并逐渐范围增大，使得由代偿期向失代偿期转变，进而发生脑梗死[13]。

有研究显示，急性脑梗死时，HVS的分布越广泛，其脑梗死面积大、神经功能障碍重及预后越差[14,15]。本研究中， FVHs评分≥4分时对于无症状性单侧大脑中脉慢性闭塞者发生脑梗死有一定预测价值，其敏感性73.3%，特异性66.2%，曲线下面积(AUC)0.669(95%CI0.476～0.861；P=0.041)。我们前期研究显示，对于大脑中动脉慢性闭塞者，无HVS征象时处于完全代偿状态，如果出现HVS则提示处于失代偿状态，发生缺血性脑卒中风险大大增高，同时HVS范围越广，神经功能障碍越重[13]。如果不及时干预,随着时间的延长,可使建立的侧支循环崩溃[16]。因此，我们认为对合并HVS的无症状性大脑中动脉慢性闭塞患者要按脑卒中二级预防进行管理，特别是FHVs≥4分者。

综上所述，对于单侧大脑中动脉慢性闭塞患者，HVS征象的可能变化规律为从无到有的过程，而一旦出现HVS征象则提示脑血流向失代偿进展而发生脑梗死，同时FHVs评分对于首发脑梗死有一定预测价值，为临床工作中对于该类患者管理及监测提供一定依据。当然本研究也存在一定不足：(1)为小样本、单中心、回顾性研究；(2)本研究中，虽然脑梗死复发组基线FVHs评分高于脑梗死未复发组，但差异无统计学意义，可能与病例数少有关；(3)本研究中无症状单侧大脑中动脉慢性闭塞者，在随访中也有发展为脑梗死，但病例数较少，在无症状单侧大脑中动脉中开展前瞻性研究，可能更有价值，下一步将对本研究中无症状者继续随访观察其HVs征象，进一步进行验证。