脑小血管病总负荷对大动脉粥样硬化型脑梗死急性期病情进展的影响

陆强彬, 柏燕燕， 缪江芳， 张慧萍

卒中是我国成年人致死、致残的首位疾病[1]，其中缺血性卒中占69.6%～70.8%[2]。LAA型脑梗死是缺血性卒中最常见类型之一，其主要与颅内外大动脉的粥样硬化、狭窄或闭塞有关，而这些常常与CSVD同时发生[3]。本研究旨在探讨CSVD与大动脉粥样硬化型脑梗死急性期病情进展及预后的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2020年3月-2020年12月间在江苏省江阴市人民医院住院的大动脉粥样硬化型脑梗死患者143例。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》脑梗死诊断标准及TOAST分型中的大动脉粥样硬化型标准；(2)年龄45～80岁；(3)首次症状性脑卒中，发病24 h以内，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分≤15分；(4)责任血管为颈内动脉系统。排除标准：(1)接受静脉溶栓或介入治疗；(2)合并其它分型的脑梗死；(3)伴有风湿免疫系统疾病、感染性疾病等其它可导致血管病变的危险因素；(4)合并其它重要脏器功能障碍性疾病。本研究通过了江苏省江阴市人民医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署了知情同意书。

1.2 资料采集 入院24 h内收集患者的基线资料，包括且不限于性别、年龄、既往病史(高血压病、糖尿病、高脂血症、心房颤动、冠心病等)、吸烟史、饮酒史、基线NIHSS 评分、基线收缩压、基线舒张压、实验室检查数据[空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等]。入院48 h内完善头部MRI检查。

1.3 病情进展的判定方法及分组办法 采用NIHSS量表评估病情的严重程度，以7 d时的NIHSS评分较24 h内的评分增加≥1分为病情进展，纳入PCI组，共42例；否则纳入NPCI组，共101例。

1.4 头部MRI检查及CSVD总负荷评分 采用Philips 3.0T磁共振仪，检查序列包括T1、T2加权自旋回波序列(T1WI、T2WI)、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、弥散加权成像序列(DWI)及磁敏感加权成像序列(SWI)。根据美国心脏协会/美国卒中协会2017年的相关标准[4]以及Staals J等[5]提出的CSVD总负荷评分方法(见表1)，由资深放射科专家对每个研究对象的影像学表现进行评判和计分。再按照CSVD总负荷评分对患者进行严重程度分级：轻度(0～1分)，中度(2分)，重度(3～4分)。

表1 CSVD评判标准及总负荷评分计算方法

2 结 果

2.1 基线资料分析 本研究共纳入研究对象143例，男性81例，女性62例，年龄45～80岁，平均年龄(68.92±9.81)岁。采集所有研究对象的CSVD发生情况：(1)合并血管源性腔隙(lacunas)94例(65.73%)；(2)合并中重度脑白质病变(white matter hyperintensities,WMH) 39例(27.27%)；(3)合并脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)43例(30.07%)；(4)合并中重度血管周围间隙扩大(enlarged perivascular space,EPVS)52例(36.36%)。143例患者中，至少有一项CSVD表现的达115例(80.42%)，同时具有4项表现的有13例(9.09%)。

2.2 两组间不同程度CSVD总负荷评分情况比较 PCI组中， CSVD总负荷评分轻度10例(23.81%)，中度21例(50.00%)，重度11例(26.19%)；NPCI组中，CSVD总负荷评分轻度48例(47.52%)，中度38例(37.62%)，重度15例(14.85%)。两组间差异有统计学意义(χ2=7.312，P=0.026)。

2.3 LAA型脑梗死急性期病情进展的单因素分析 143例LAA型脑梗死患者中，PCI组42例，NPCI组101例。单因素分析显示，两组在吸烟史、糖尿病史、基线舒张压、空腹血糖、LDL-C、血管源性腔隙、中重度WMH、CMBs及CSVD总负荷评分方面存在显著性差异(P<0.05)。而两组在年龄、性别、饮酒史、高血压史、基线NIHSS评分、基线收缩压、HBA1c、TG、HDL-C、TC及中重度EPVS方面差异无统计学意义(见表2)。

表2 LAA型脑梗死急性期病情进展的单因素分析

2.4 LAA型脑梗死急性期进展的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中P<0.10的变量纳入多因素Logistic回归分析模型。结果表明：空腹血糖、中重度WMH以及CSVD总负荷评分是LAA型脑梗死急性期病情进展的独立危险因素(见表3)。

表3 LAA型脑梗死急性期病情进展的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

CSVD是由影响脑小动脉、小静脉和毛细血管的多种疾病组成，涉及多种病理过程和病因[8]。CSVD的主要神经影像学表现包括血管源性腔隙、脑白质病变、脑微出血、血管周围间隙扩大[9]。在过去的几十年里，CSVD的不同表现长期以来被认为是不同类型的组织变化，关于这些变化的患病率、临床意义和预后价值的争论一直存在。然而，最近的研究表明，这些特征是相互关联的，更可能具有共同的弥漫性内在小血管病变，而且可能也比以前认为的更具“动态性”。现在人们普遍认为，它们与卒中、认知能力下降、精神和运动障碍、残疾和死亡密切相关。总的来说，它们被认为是预后不良的标志。

研究表明，CSVD可导致20%的卒中发生，占所有缺血性卒中病因的25%左右[10，11]。CSVD与脑实质损伤之间的联系机制还不完全清楚。血管壁的结构改变，或血管腔结构限制，或其功能失调，可引起慢性低灌注状态，导致不完全梗死或急性局灶性坏死(腔隙性脑梗死)[12]。近年的研究发现，大动脉粥样硬化造成的头颈部血管狭窄往往同时伴随不同程度的CSVD改变[3,13]。多项研究指出，血管源性腔隙、CMBs均是缺血性卒中复发的独立危险因素[14，15]。Christoph JG等的研究指出，与WMH负荷较低的的患者相比，负荷较高的患者更可能出现神经功能障碍[16]。磁共振CSVD总负荷评分是Staals J等[5]于2014年提出的新的观念，它是不同类型、不同程度的CSVD特征的累积效应，可作为影像学标志来预测缺血性脑卒中患者的临床结局，较单一脑小血管病影像学特征价值更高。研究表明，CSVD总负荷评分是卒中后临床预后不良的预测因子[17]。

国内外关于CSVD总负荷评分与脑梗死预后及复发风险的相关性研究已有报道。一项关于149例患者的回顾性研究发现[18]，LAA型脑梗死患者常合并有不同程度的CSVD影像学表现，这种表现可以是单一类型或是混合型的，且伴有中重度CSVD的脑梗死患者卒中出现梗死后出血和卒中复发的风险均显著增加，预后较差。国内赵丽贤等[19]的前瞻性研究则发现：CSVD总负荷与LAA型脑梗死患者的长期预后相关。

然而，目前国内外关于CSVD与脑梗死急性期进展的关系研究报道较少，且多局限于CSVD的某一类型。暂无研究从CSVD总负荷角度出发，研究CSVD与LAA型脑梗死急性期病情进展的关系，此为本研究的立题依据。本研究发现，143例患者中，至少有一项CSVD表现的达115例(80.42%)，较Arba等[20]的报道稍高，可能与本研究的研究对象为LAA型脑梗死有关。本研究结果表明，PCI组中，中、重度CSVD总负荷评分患者比例较NPCI组中明显增高。单因素分析显示，吸烟史、糖尿病史、基线舒张压、空腹血糖、LDL-C、血管源性腔隙、中重度WMH、CMBs、CSVD总负荷评分均与LAA型脑梗死急性期病情进展有关。进一步Logistics回归分析则显示，CSVD总负荷评分、中重度WMH以及空腹血糖与LAA型脑梗死急性期病情进展有关。本研究结果表明，CSVD总负荷评分有助于预测LAA型脑梗死患者的急性期病情恶化风险，为临床医生根据患者的实际情况选择个体化治疗方案提供理论依据。

本研究还存在一些不足：本研究样本量较小，且为单中心研究，可能存在一定的偏倚。本研究纳入标准为NIHSS评分≤15分且梗死部位为颈内动脉系统的患者，故对于NIHSS评分15分以上的重度LAA型患者或后循环梗死的患者不具有指导意义，仅能作为参考。这些不足，希望国内外学者在今后的研究中能不断完善。