陆强彬, 柏燕燕, 缪江芳, 张慧萍
卒中是我国成年人致死、致残的首位疾病[1],其中缺血性卒中占69.6%~70.8%[2]。LAA型脑梗死是缺血性卒中最常见类型之一,其主要与颅内外大动脉的粥样硬化、狭窄或闭塞有关,而这些常常与CSVD同时发生[3]。本研究旨在探讨CSVD与大动脉粥样硬化型脑梗死急性期病情进展及预后的关系,报道如下。
1.1 研究对象 选取2020年3月-2020年12月间在江苏省江阴市人民医院住院的大动脉粥样硬化型脑梗死患者143例。纳入标准:(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》脑梗死诊断标准及TOAST分型中的大动脉粥样硬化型标准;(2)年龄45~80岁;(3)首次症状性脑卒中,发病24 h以内,美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)评分≤15分;(4)责任血管为颈内动脉系统。排除标准:(1)接受静脉溶栓或介入治疗;(2)合并其它分型的脑梗死;(3)伴有风湿免疫系统疾病、感染性疾病等其它可导致血管病变的危险因素;(4)合并其它重要脏器功能障碍性疾病。本研究通过了江苏省江阴市人民医院伦理委员会批准,所有患者及家属均签署了知情同意书。
1.2 资料采集 入院24 h内收集患者的基线资料,包括且不限于性别、年龄、既往病史(高血压病、糖尿病、高脂血症、心房颤动、冠心病等)、吸烟史、饮酒史、基线NIHSS 评分、基线收缩压、基线舒张压、实验室检查数据[空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等]。入院48 h内完善头部MRI检查。
1.3 病情进展的判定方法及分组办法 采用NIHSS量表评估病情的严重程度,以7 d时的NIHSS评分较24 h内的评分增加≥1分为病情进展,纳入PCI组,共42例;否则纳入NPCI组,共101例。
1.4 头部MRI检查及CSVD总负荷评分 采用Philips 3.0T磁共振仪,检查序列包括T1、T2加权自旋回波序列(T1WI、T2WI)、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、弥散加权成像序列(DWI)及磁敏感加权成像序列(SWI)。根据美国心脏协会/美国卒中协会2017年的相关标准[4]以及Staals J等[5]提出的CSVD总负荷评分方法(见表1),由资深放射科专家对每个研究对象的影像学表现进行评判和计分。再按照CSVD总负荷评分对患者进行严重程度分级:轻度(0~1分),中度(2分),重度(3~4分)。
表1 CSVD评判标准及总负荷评分计算方法
2.1 基线资料分析 本研究共纳入研究对象143例,男性81例,女性62例,年龄45~80岁,平均年龄(68.92±9.81)岁。采集所有研究对象的CSVD发生情况:(1)合并血管源性腔隙(lacunas)94例(65.73%);(2)合并中重度脑白质病变(white matter hyperintensities,WMH) 39例(27.27%);(3)合并脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)43例(30.07%);(4)合并中重度血管周围间隙扩大(enlarged perivascular space,EPVS)52例(36.36%)。143例患者中,至少有一项CSVD表现的达115例(80.42%),同时具有4项表现的有13例(9.09%)。
2.2 两组间不同程度CSVD总负荷评分情况比较 PCI组中, CSVD总负荷评分轻度10例(23.81%),中度21例(50.00%),重度11例(26.19%);NPCI组中,CSVD总负荷评分轻度48例(47.52%),中度38例(37.62%),重度15例(14.85%)。两组间差异有统计学意义(χ2=7.312,P=0.026)。
2.3 LAA型脑梗死急性期病情进展的单因素分析 143例LAA型脑梗死患者中,PCI组42例,NPCI组101例。单因素分析显示,两组在吸烟史、糖尿病史、基线舒张压、空腹血糖、LDL-C、血管源性腔隙、中重度WMH、CMBs及CSVD总负荷评分方面存在显著性差异(P<0.05)。而两组在年龄、性别、饮酒史、高血压史、基线NIHSS评分、基线收缩压、HBA1c、TG、HDL-C、TC及中重度EPVS方面差异无统计学意义(见表2)。
表2 LAA型脑梗死急性期病情进展的单因素分析
2.4 LAA型脑梗死急性期进展的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中P<0.10的变量纳入多因素Logistic回归分析模型。结果表明:空腹血糖、中重度WMH以及CSVD总负荷评分是LAA型脑梗死急性期病情进展的独立危险因素(见表3)。
表3 LAA型脑梗死急性期病情进展的多因素Logistic回归分析
CSVD是由影响脑小动脉、小静脉和毛细血管的多种疾病组成,涉及多种病理过程和病因[8]。CSVD的主要神经影像学表现包括血管源性腔隙、脑白质病变、脑微出血、血管周围间隙扩大[9]。在过去的几十年里,CSVD的不同表现长期以来被认为是不同类型的组织变化,关于这些变化的患病率、临床意义和预后价值的争论一直存在。然而,最近的研究表明,这些特征是相互关联的,更可能具有共同的弥漫性内在小血管病变,而且可能也比以前认为的更具“动态性”。现在人们普遍认为,它们与卒中、认知能力下降、精神和运动障碍、残疾和死亡密切相关。总的来说,它们被认为是预后不良的标志。
研究表明,CSVD可导致20%的卒中发生,占所有缺血性卒中病因的25%左右[10,11]。CSVD与脑实质损伤之间的联系机制还不完全清楚。血管壁的结构改变,或血管腔结构限制,或其功能失调,可引起慢性低灌注状态,导致不完全梗死或急性局灶性坏死(腔隙性脑梗死)[12]。近年的研究发现,大动脉粥样硬化造成的头颈部血管狭窄往往同时伴随不同程度的CSVD改变[3,13]。多项研究指出,血管源性腔隙、CMBs均是缺血性卒中复发的独立危险因素[14,15]。Christoph JG等的研究指出,与WMH负荷较低的的患者相比,负荷较高的患者更可能出现神经功能障碍[16]。磁共振CSVD总负荷评分是Staals J等[5]于2014年提出的新的观念,它是不同类型、不同程度的CSVD特征的累积效应,可作为影像学标志来预测缺血性脑卒中患者的临床结局,较单一脑小血管病影像学特征价值更高。研究表明,CSVD总负荷评分是卒中后临床预后不良的预测因子[17]。
国内外关于CSVD总负荷评分与脑梗死预后及复发风险的相关性研究已有报道。一项关于149例患者的回顾性研究发现[18],LAA型脑梗死患者常合并有不同程度的CSVD影像学表现,这种表现可以是单一类型或是混合型的,且伴有中重度CSVD的脑梗死患者卒中出现梗死后出血和卒中复发的风险均显著增加,预后较差。国内赵丽贤等[19]的前瞻性研究则发现:CSVD总负荷与LAA型脑梗死患者的长期预后相关。
然而,目前国内外关于CSVD与脑梗死急性期进展的关系研究报道较少,且多局限于CSVD的某一类型。暂无研究从CSVD总负荷角度出发,研究CSVD与LAA型脑梗死急性期病情进展的关系,此为本研究的立题依据。本研究发现,143例患者中,至少有一项CSVD表现的达115例(80.42%),较Arba等[20]的报道稍高,可能与本研究的研究对象为LAA型脑梗死有关。本研究结果表明,PCI组中,中、重度CSVD总负荷评分患者比例较NPCI组中明显增高。单因素分析显示,吸烟史、糖尿病史、基线舒张压、空腹血糖、LDL-C、血管源性腔隙、中重度WMH、CMBs、CSVD总负荷评分均与LAA型脑梗死急性期病情进展有关。进一步Logistics回归分析则显示,CSVD总负荷评分、中重度WMH以及空腹血糖与LAA型脑梗死急性期病情进展有关。本研究结果表明,CSVD总负荷评分有助于预测LAA型脑梗死患者的急性期病情恶化风险,为临床医生根据患者的实际情况选择个体化治疗方案提供理论依据。
本研究还存在一些不足:本研究样本量较小,且为单中心研究,可能存在一定的偏倚。本研究纳入标准为NIHSS评分≤15分且梗死部位为颈内动脉系统的患者,故对于NIHSS评分15分以上的重度LAA型患者或后循环梗死的患者不具有指导意义,仅能作为参考。这些不足,希望国内外学者在今后的研究中能不断完善。