髋关节囊周围旋转截骨联合股骨转子下截骨术治疗DDH的临床疗效

努尔苏力坦·阿曼泰，韩然，赵博，王成伟

(新疆医科大学第六附属医院骨病矫形外科，新疆 乌鲁木齐 830002)

0 引言

髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip, DDH)是指髋臼和股骨头结构发生改变，致髋关节异常发育，进而导致髋关节半脱位或完全脱位。有些患儿出生前就发生髋关节脱位，也可诊断为先天性髋关节脱位(congenital dislocation of the hip, CDH)[1-4]。这种疾病一般髋臼角增大，逐步发展到髋臼扁平、完全脱位，影响患肢活动，髋关节活动受限，如果不及时治疗，后期可能导致走路出现跛行及早起髋关节骨关节炎[5]。Graf法超声检查有助于早期筛查婴儿DDH，可明确分型[6]。目前国内外对于DDH有多种诊疗方式，但其中也存在着不少不足之处，如salter骨盆截骨术、Ferguson手术、Pemberton髋臼成形术、Dega髋臼成形术等术式[7]。本研究通过髋关节囊周围旋转截骨+股骨转子下截骨来获取同心圆复位的术式，对治疗DDH的疗效进行长期随访，以获得更可信、详实的数据资料。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准

纳入标准：①2017年1月至2020年12月在我院行手术治疗的患者；②有典型临床症状的小儿髋关节发育不良患者；③患儿保守治疗后髋臼指数无法恢复正常范围者；④患儿髋臼脱位无法手法复位者；⑤住院资料及回访资料完整的。

排除标准：①不符合该研究纳入标准者；②患有其他重要脏器疾病者；③多次手法复位失败者；④治疗期间改用其他治疗方法及随诊时间不足半年；⑤随访资料不全。

1.2 一般资料与仪器

1.2.1 一般资料

回顾性研究选取2017年1月至2020年12月期间在新疆医科大学第六附属医院接受小儿髋关节囊周围旋转截骨+股骨转子下截骨术患者31例(39髋)，其中男5例，女26例；单侧23例(右髋8例、左髋15例)，双侧8例；年龄2～16岁，平均9岁。术后随访运用Mckay髋关节评分、PACS系统软件测量骨盆正位片sharp角、颈干角、Shenton线、髋臼覆盖率，对术后研究结果进行分析。随访时间16～36个月。

1.2.2 仪器

采用德国 西门子公司 Definition Flash 双源64排CT扫描机收集数据、美国飞利浦DR 摄片机、SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析。

1.3 手术方法

麻醉：根据患儿具体情况采用全麻方案，建立静脉通道保持术中输液通畅，持续监测生命体征等。患儿垫高患侧臀部仰卧位，常规消毒铺巾，先在股骨近端取10cm切口，显露股骨近端将股骨进行短缩截骨，减轻头臼压力纱布填塞止血后，取髋部前侧pipkin切口15cm，依次切开皮肤，皮下，深筋膜，保护股外侧皮神经，髂腰肌内侧间隙显露耻骨切开骨膜并进行剥离，截断耻骨上支，逐层分离组织，暴露前侧髋关节囊，切开髋关节囊，切断髋臼横韧带，转子下楔形截取股骨以达到减小颈干角的目的，术前利用PACS系统测量股骨颈干角大小。截骨角度参照正常股骨干颈干角范围确定，截骨长度应与股骨头脱出的高度相当。第二部显露髂骨内、外板及髋关节的后方并骨膜下剥离，充分暴露截骨处，同时分离缝匠肌及股直肌，充分暴露髂前上棘及髂前下棘，纱布填塞止血；第三部取髂前上面离髋臼后缘1.5cm处顺髋白拟定髋臼周围的截骨线之后在髂骨内板离髋臼边缘2.0cm处拟定截骨线，用电钻顺截骨线钻空，有空间距0.5cm处后用弯骨刀链接每个骨空间，顺髋臼周围进行髂骨骨皮质截骨，用不同的角度的骨刀完成髋臼周围的截骨，然后将完全被截骨游离的髋臼向下向外翻转，使髋白完全包容在股骨头上，增加股骨头的包容之后用股骨截骨骨块及同种异体骨进行截骨间隙间植骨(使用异体骨)，最后用一枚6孔重建锁定钛板预弯后进行固定，分别钻孔，探深后拧入相应长度螺钉；第四部复位股骨近端截骨端用肱骨近端解剖锁定钛板固定(随患儿体质决定)，x线透视确定髋关节复位满意，术后单人字石膏固定。

术后处理：术后患儿给予单人字石膏固定位，术后加强双下肢远端活动，定期复查，X片见愈合良好后拆除石膏，卧床活动髋、膝关节，继续肌肉等长收缩锻炼。长期的恢复性治疗有助于较大程度的提高患肢功能。

1.4 术后随访及疗效分析

患儿术后1、3、6月及1年定期复查，骨盆正位片上头与臼发育进行评价。术后定期复查患儿观察患肢疼痛是否存在、髋关节活动有无改善、双下肢是否等长、股骨头与髋臼覆盖率较术前是否改善、股骨头有无同心圆发育及走路是否存在跛行。综合评估术前及术后患肢功能、髋关节解剖结构形态有无改善。

1.5 X线测量方法

1.5.1 测量设备

①DR 摄片机：美国飞利浦；②PACS软件(所分析的资料均在该软件中找到并在该软件上测量)；③ 统计软件：SPSS 21.0软件。

1.5.2 测量方法

在标准骨盆正位X线片上测量及分析一下数据：①sharp角：sharp角正常值为33°～38°，＞40°提示髋关节发育不良。②颈干角：正常值为110°-140°，＞140°是髋外翻，＜110°是髋内翻。③Shenton线：正常为连续曲线，若不连续提示髋关节脱位。④髋臼覆盖率：正常值为超过80%，小于75%为髋臼覆盖不良。

1.6 统计方法

采用Excel软件录入数据，运用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，计数资料以百分比、构成比(%)来表示，计量资料服从正态性和方差齐，采用均数±标准差(±s)表示，不服从正态性和方差齐，采用中位数和四分位数间距M(P25，P75)表示，手术前后比较采用配对设计的t检验，检验水准α设为0.05，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

研究结果显示：所有患儿根据术前及术后X片对比相关数据发现髋臼覆盖率术后(89.05±5.31)较术前(60.03±13.33)显 著 性 增 加(t=-12.897，P＜0.05)；Sharp角 术 后(37.59±3.84)较术前(50.54±6.08)明显变小(t=13.805，P＜0.05)；颈干角术后(143.95±5.96)较术前(157.38±17.59)显著性变小(t=4.916，P值均＜0.05)。见表1。

表1 X 线片测量统计结果

通过下面临床评分可得知该术式Mckay髋关节评分术前优良率为15%，可 45%，差40%，详细见表2。术后优良率为85%，可10%，差5%，见表3。

表2 术前髋关节活动Mckay临床评估

表3 术后 髋关节活动Mckay临床评估

通过以上术前、术后X线片对比可见通过该手术治疗DDH可得到有效疗效。维持Shenton线连续性，恢复髋臼与股骨头的解剖关系，增加包容度，减少颈干角，减轻股骨头压力，保证股骨头的同心圆发育，避免头的坏死，提高生活质量。

3 讨论

DDH包括广泛的病理学，从新生儿髋关节发育不良致完全脱出到成人无症状髋关节发育不良，从浅层的髋臼到完全的臀部脱臼。DDH是下肢先天性疾病中最常见之一，股骨头与臼的解剖关系及周围软组织使髋关节的稳定，失去了正常关系，则发生DDH[8-12]。DDH是小儿骨科疾病中最常见的疾病之一。DDH的发病率高达2.5%～5.0%。发病受地域、习俗及婴儿产后护理的影响[13-14]。大部分DDH的新生儿出生几周不做临床检查很难发现关节不稳定。出生至1岁患儿表现为髋关节活动受限、双下肢臀纹不对称、患肢有弹响感或弹响声、Ortolani征、Barlow征及Allis征阳性，行走后儿童先天性髋脱位跛行或摇摆步态即所谓鸭步(双侧髋脱位)[15-16]。

DDH患儿术前、术后随访的X线

日常生活中通过临床表现很难看出髋关节发育不良情况，容易出现漏诊。婴幼儿DDH早期通过超声检查明确判断髋关节解剖结构[17-18]。在临床工作中最广泛应用诊断DDH方法是X线摄影，患儿一开始症状轻，很难区分，患儿解剖结构已形成，通过X线摄影可明确判断病情，是目前常用的诊断方法之一。X线摄影操作方法简便、投射范围广、费用低等优点，也存在对患儿一定程度的放射性，因患儿年幼，反复复查有一定的损害[19]。6个月以上的患儿有骨化中心，超声检查诊断率低，X线检查有重要意义。可清楚地看到shenton线、sharp角[20]。MRI平扫对患儿髋关节周围软组织的分辨力高，可显示任意方向的断层图像，可准确评估髋臼与股骨头的关系、观察髋关节软组织结构[21-22]。

通常所说的DDH与髋关节的发育过程相连，各年龄段所出现的髋关节畸形严重度有明显的差异。早诊断、早治疗是提高疗效的关键，各年龄段患儿病情不同，因此采取的诊疗方案根据病情轻重而定[23]。持续性关节不稳定是由周围软组织紧张收缩所引起的，软组织的长期持续收缩会导致髋关节正常解剖关系的破坏，影响髋臼与股骨头的正常发育，进而造成早期DDH[24]。如果不早发现DDH可能会产生严重的长期后果，如髋关节早期退化和慢性疼痛[25-27]。应早期采取相应临床治疗，维持股骨头同心圆发育和臼与头的相互关系，有利髋臼的重塑，恢复髋关节结构形态[28]。一般6月以下患儿髋臼塑形好，可采用保守治疗恢复脱位的臼和头关系。Pavlik吊带是早期治疗DDH患儿的有效方法[29]。4岁以上的患儿，至少在8岁之前，可行髋臼成形术联合股骨截骨术[30]。

目前小儿DDH诊疗方案仍未统一的手术方式，每个手术方式存在利弊。不管采用哪种手术方式，早发现、早治疗是提高手术疗效的重要因素。早治疗可有效改善患肢功能，缓解疼痛，恢复双下肢等长，从而避免发生骨性病变。由于大龄儿童软组织弹性大，Salter骨盆截骨术不适合应用。Pemberton髋臼成形术只恢复了股骨头的包容，但未做颈干角的改善，因此高脱位患儿存在股骨头坏死风险。Ferguson手术入路视野小，髋臼周围的粘连解决困难。髋关节囊周围旋转截骨+股骨转子下截骨术治疗结果表明术后优良率明显增加到85%，2例患儿活动差，未见股骨头坏死病例，得到了显著的临床疗效。该术式通过改变髋臼朝向，增加髋臼对股骨头的覆盖，股骨近端截骨能恢复颈干角，减轻股骨头压力，从而减少股骨头进一步坏死，优化髋关节结构，改善髋关节功能，避免双下肢不等长。术中血管、神经损伤发生率低，术后并发症相对较少，纠正髋关节X线片上sharp角、颈干角及Shenton线连续性。是治疗青少年DDH的有效手术方式之一。