旋顶距和颈干角对髋置换肢体长度及偏心距的影响△

张阳阳，王继成，张福杰，杨 波，王腾云，郭永智，姜 鑫，孙延山

（潍坊市人民医院，山东潍坊261000）

髋关节置换手术是减轻患者疼痛、改善髋关节功能的有效术式，重建髋关节的生物力学结构是手术成功的基础，人工髋关节置换术后肢体长度和偏心距差异是影响髋关节生物力学的重要因素［1～4］。双侧差异过大可导致患者下肢力线改变、步态不协调、坐骨神经痛、外展无力等并发症，易致患者术后不满意［2，3，5，6］，目前尚无可靠的方法进行术中肢体长度和偏心距的控制。本研究发现旋顶距和颈干角可能为判断肢体长度和偏心差异的重要参考点，为髋关节置换术中准确的控制肢体长度和偏心距提供有效的个体化指导。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2019年6月～2020年12月本院117例已行单侧髋关节置换患者的术后双髋正位X线片资料。全部为单侧初次全髋关节置换或双极股骨头置换患者，对侧髋关节结构及功能正常，不存在髋关节发育不良及局部陈旧性骨折病史，术后髋臼侧假体无明显上移或下移。本研究经本医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

1.2 影像测量方法

患者均拍摄标准双侧髋关节正位X线片。为降低误差，将置换时假体球头直径（合格证可查）与片子测量值之间的比值，定义为校正系数。所有测量数值乘以校正系数后得出的为真实数据。

术后在双髋正位X线片上进行以下测量，详见图1。（1）偏心距；（2）旋顶距，即股骨头旋转中心相对于大粗隆高度；（3）旋泪距，即旋转中心到泪滴连线垂直距离。计算假体侧与健侧的差值。此外测量颈干角。

图1 患者，女，65岁，股骨头缺血性坏死，行全髋关节置换术，术后双髋正位影像测量参数示意图 a1：健侧偏心距；b1：健侧旋顶距；c1：健侧旋泪距；d1：健侧颈干角。a2：假体侧偏心距；b2：假体侧旋顶距；c2：假体侧旋泪距；d2：假体侧颈干角

依据健侧颈干角角度与假体侧差值将患者分为三组，53例差值在±5°以内，健侧颈干角在130°～140°的患者定义为颈干角正常组；33例差值异<-5°以下，健侧颈干角<130°，定义为颈干角减小组；31例差异>+5°，健颈干角>140°的患者定义为增大组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量数据均符合正态分布，以均数±标准差表示。组间采用单因素方差分析，组内采用配对样本T检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

健侧颈干角分组测量结果见表1。三组健侧与假体侧旋顶距差异均有统计学意义（P<0.05）；颈干角正常组健侧与假体侧偏心距差异无统计学意义（P>0.05），而颈干角减小组和增大组健侧与假体侧偏心距差异有统计学意义（P<0.05）；三组健侧与假体侧的旋泪距差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 三组健侧与假体侧各指标测量结果（mm，±s）与比较

表1 三组健侧与假体侧各指标测量结果（mm，±s）与比较

健侧假体侧P值4 2.2 2±5.6 3-4.5 0±4.1 5 1 7.6 1±3.1 8 4 0.8 3±4.8 8-0.5 2±4.5 0 1 8.2 3±3.5 1 0.0 7 5<0.0 0 1 0.9 6 9 4 7.3 4±5.2 1-8.9 8±4.5 1 1 7.2 5±2.7 9 3 9.7 8±5.6 4-2.7 8±6.6 2 1 8.3 4±4.9 3<0.0 0 1<0.0 0 1 0.2 1 1指标颈干角正常组（n=5 3）偏心距旋顶距旋泪距颈干角减少组（n=3 3）偏心距旋顶距旋泪距颈干角增大组（n=3 1）偏心距旋顶距旋泪距3 0.0 4±6.1 8 0.4 2±5.0 0 1 6.8 2±3.6 2 3 9.2 9±5.4 2 1.6 3±5.6 7 1 8.1 2±5.0 7<0.0 0 1 0.0 2 8 0.6 0 4

三组间各指标健侧与假体侧差值比较见表2，三组间偏心距和旋顶距健侧与假体侧差值的差异有统计学意义（P<0.05），而三组间旋泪距健侧与假体侧差值的的差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 三组间各指标健侧与假体侧差值（mm，±s）与比较

表2 三组间各指标健侧与假体侧差值（mm，±s）与比较

指标偏心距旋顶距旋泪距正常组（n=5 3）1.4 0±5.6 0-3.9 8±4.4 7-0.6 2±3.1 6减少组（n=3 3）7.5 5±4.8 5-6.2 0±8.0 1-1.0 9±4.2 2增大组（n=3 1）-9.2 5±6.7 0-1.2 1±2.9 1-1.3 0±4.6 5 P值<0.0 0 1 0.0 0 2 0.7 2 2

3 讨论

如何能够重建一个合适的髋关节一直是关节领域的热点和难点。目前很多测量和判断方法应运而生。如shuck test试验：髋关节假体试模复位后，中立位纵向牵拉股骨远端，球头与内衬牵拉距离5 mm为宜［1］。操作简单，实用性强，但仅能粗略判断肢体长度及偏心距的差异。部分学者认为在髂骨侧和股骨大粗隆顶点做标记［2，3，5，6］，对比假体安放前后的位置变化，但术中很难保证两次测量时，患者是在相同体位下进行。还有髌骨等高、足底平齐等方法也无法准确判断肢体长度。

影响下肢长度的因素有股骨侧因素和髋臼侧因素［7，8］。本研究发现，三组患者旋泪距无明显差异，排除了髋臼侧对肢体长度的影响。当假体侧旋泪距与健侧相比增大时，说明臼杯安放位置上移，肢体长度缩短，外展肌力松弛。当假体侧旋泪距较对侧减小时，说明臼杯安放位置下移，下肢长度增加，外展肌力紧张。

旋顶距是判断股骨侧肢体长短的重要指标，以健侧旋顶距为参照标准，可精确控制股骨侧肢体长度。术前标准双髋正位X线片进行术前设计，以健侧旋顶距为标准，术中安放股骨侧假体试模后，以假体侧大粗隆顶点为参考，骨刀垂直股骨假体打入器，判断假体侧旋顶距的关系，通过增减股骨假体柄号调整置入深度和安放加减球头，达到与健侧肢体同等标准，可准确控制肢体长度。

颈干角影响偏心距大小及肢体长短差异［9］。本研究发现颈干角正常组患者双侧偏心距无明显差异，减小组和增大组双侧偏心距存在统计学差异，三组组间偏心距差异存在统计学意义。提示当双侧颈干角差异在5°以内可以很好的重建正常偏心距，恢复生物力学结构。当健侧颈干角较大时，假体侧重建后偏心距较健侧增大；而健侧颈干角较小时，重建后的偏心距较健侧减小。三组患者旋顶距差异存在统计学意义，表明颈干角对肢体长度差异有明显影响。旋顶距与偏心距和下肢长度呈正比，当应用135°股骨柄时，通过三角形勾股定理可以得出，顶泪距每增加1 cm，下肢长度和偏心距增加1 cm，即球头每增减1 mm，肢体长度和偏心距相应增减约为0.71 mm。可为术中权衡肢体长度和偏心距提供参考。

术前测量健侧颈干角，指导术中假体的选择，可更好的控制肢体长度和偏心距。健侧颈干角与假体颈干角相差5°以内，可以通过健侧大粗隆顶点和旋转中心的相对关系为参考标准进行髋关节置换，下肢长度和偏心距可达到相对精确的重建。健侧颈干角明显大于假体颈干角，患者旋转中心往往接近或高于大粗隆顶点，以大粗隆顶点为参考，术后易出现肢体等长而偏心距过大或者偏心距等长而肢体缩短。因此，可以优先选择颈干角较大的假体；也可以内置臼杯，不但能减少偏心距过大引起的髋关节周围软组织紧张，而且能降低对肢体长度的影响；另外，臼杯适当下移，股骨柄选择小号，也能进行适当的调整，但是纠正有限。颈干角明显小于假体颈干角，患者股骨头旋转中心往往明显低于大粗隆顶点，以大粗隆顶点为参考，术后容易出现肢体等长而偏心距过小或者偏心距等长而肢体延长等问题。因此，可以优选偏心距较小的假体类型，也可以在不影响臼杯固定的前提下，适当外置臼杯，避免因偏心距过小而引起髋关节外展无力、步态不协调。另外，臼杯适当上移，股骨柄选择相对大一号假体，也可以在一定程度上减少肢体长度，增加偏心距。以上所有的方法均是在适度的范围内，也可以多种方法同时进行。总之，以健侧旋顶距为参考，联合颈干角可以为髋关节置换术中准确的控制肢体长度和头颈偏距提供有效的个体化指导。