全膝关节置换加速康复的早期结果△

柴瑞宝，刘 茄，陈 睿

（1.山东省济宁市鱼台县人民医院，山东鱼台272300；2.山东第一医科大学第二附属医院，山东泰安271000；3.解放军第902医院骨科，安徽蚌埠233000）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念是以循证证据为依据，对围手术期措施予以优化的科学、系统举措，其通过与多学科医师联合，并允许患者及家属参与，强调规范管理、内部措施整合，以使对机体造成的应激性刺激降低，加快术后康复进程，以无风险、无应激、无痛为终极目标［1，2］。人工膝关节置换术为现阶段临床应用较广泛的关节重建术式，可发挥缓解膝关节疼痛、矫正畸形、增强关节功能作用［3，4］。虽现阶段此项手术技术渐趋成熟，但对围术期管理和术后康复均有更高的要求［5］。本次研究针对所选相关病例，应用ERAS理念展开干预，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）第1诊断与2015 AA膝骨关节炎相关诊断标准符合；（2）拟行单侧初次全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）；（3）患者临床资料完整。

排除标准：（1）类风湿性关节炎或其他原因导致的膝关节损害；（2）双侧同期手术者；（3）翻修TKA术；（4）合并明显内科疾病，影响术后康复者。

1.2 一般资料

2017年10月～2019年10月收治的膝骨关节炎拟行全膝关节置换术患者60例，符合上述标准，纳入本研究，采用随机数字表法将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在年龄、性别构成、病程、BMI和侧别的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获本院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者均采用全身麻醉，取膝前正中切口，从其髌骨上极约5 cm处直至其胫骨结节的内下方，依次切开皮肤、筋膜层；再切开股四头肌腱，直至关节腔。将髌骨向外翻转，充分暴露膝关节。切除炎性的滑膜组织，同时切除前后交叉韧带、部分髌下脂肪垫、半月板等；将胫骨平台、股骨髁的增生骨赘全部清除。安装胫骨定位器，确认胫骨截骨面与胫骨解剖轴垂直，行后倾5°胫骨截骨。安装股骨髓内定位，6°外翻股骨远端截骨，伸直膝关节，牵拉下肢，置入适当厚度的Spacer，松解内侧软组织，平衡膝关节伸直间隙，并评估下肢力线与伸膝稳定性。屈膝90°，用板状撑开器打开内侧和外侧胫股间室，根据伸直间隙标记股骨后髁截骨量，根据标记决定股骨假体外旋角度。股骨测量以确定股骨假体大小，参照后髁标记线放置四合一截骨块，再次将同一Spacer插入屈膝间隙，确定屈膝间隙与伸膝间隙等同、屈膝稳定性好之后完成股骨截骨。修整髌骨并髌骨去神经化。涂抹骨水泥，依次安放胫骨假体、股骨假体及垫片，伸直膝关节给骨水泥加压，去除多余骨水泥。待骨水泥完全硬化，冲洗，逐层缝合切口。

1.4 围手术期康复方法

1.4.1 ERAS组

术前：完善入院评估，进行科普宣教，立即开展踝泵运动（图1a,1b）、直腿抬高训练等功能锻炼（图1c），口服塞来昔布胶囊超前镇痛。

术前1 d开展手术适应性训练，个性化开展肠道管理，即依据手术时间、手术类型，制定禁食禁饮标准；在手术开展前2 h，可取生理盐水或清亮液体饮用，以缓解胃肠不适；预防性应用抗菌药物，可常规选择二代头孢制剂应用；在常规切皮前或松止血带前5～10 min，取氨甲环酸20 mg/kg静脉滴注。

术中：麻醉、消毒、手术时使用温毯，术中不常规导尿，仅在预计手术时间超过1.5 h以上的患者选择导尿；可选择使用控制性降压，将收缩压控制在90～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；可选择性不使用止血带。依据切口渗血情况，对是否放置引流，或普通负压引流进行确定，大多数病例无需放置引流。

术后：给予格拉司琼静滴1 d，预防术后恶性呕吐；术后6 h穿梯度压力弹力袜、冰敷；术后12 h给予低分子肝素钙或利伐沙班片抗凝，出院后口服利伐沙班片抗凝至术后14 d；放置引流者于术后24～36 h拔除引流管；术后第1d开展床边主动性屈膝练习（图1d,1e），并扶助行器自主行走（图1f）；术后当日及术后首日，各取氨甲环酸1 g静滴；术后1～7 d，行直腿抬高训练；并对疼痛进行规范化管理，积极预防手术部位感染及手术切口并发症。

图1 患者，女，72岁，左膝骨关节炎，行全膝关节置换术，围手术期EARS 1a,1b:术前即行踝泵训练，预防下肢深静脉血栓形成 1c:术前即主动直腿抬高训练，加强股四头肌肌力 1d,1e:术后第1 d即被动伸屈关节活动，改善关节屈伸功能 1f:术后第1 d下床行走，预防下肢深静脉血栓形成

1.4.2 常规组

术前：向患者讲解手术方式、并发症及预防措施，指导患者术后膝关节功能锻炼方法，不给予塞来昔布胶囊口服；术前禁食8 h，禁饮4 h；预防性应用抗菌药物，可常规选择二代头孢制剂应用；在常规切皮前不给予氨甲环酸注射液静脉滴注。

术中：麻醉、消毒、手术时不应用温毯；常规使用止血带，不使用氨甲环酸注射液；术中常规放置引流管。

术后：不给予格拉司琼静滴预防恶性呕吐；术后不给予氨甲环酸注射液静滴；术后6 h禁食水；术后12 h给予低分子肝素钙或利伐沙班片抗凝，出院后口服利伐沙班片抗凝至术后14 d；于术后24～36 h内将引流管拔除；术后2 d行膝关节屈伸功能锻炼，术后2 d扶助行器下床活动。

1.5 评价指标

记录两组患者围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中出血量，术后首次排尿时间、离床活动时间、独立活动时间、平均住院天数。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国特殊外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝评分［6］评价临床效果。于术前，术后3、6 h，1、3、6 d，采静脉血，检测血红蛋白（hemoglobin,Hb）和白蛋白（albumin,Alb）水平。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件（SPSS，美国）进行统计分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whit⁃ney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中均无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，两组患者在手术时间、切口长度、术中出血量的差异均无统计学意义（P>0.05）；ERAS组术后首次排尿时间、离床活动时间、独立活动时间、平均住院天数均优于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（m i n）切口长度（c m）术中出血量（m l）首次排尿时间（h）离床活动时间（d）独立活动时间（d）平均住院天数（d）E R A S组（n=3 0）5 9.0 0±4.5 3 1 5.0 3±1.1 0 5 2.9 0±3.9 8 8.7 2±1.1 9 1.5 7±1.7 2 9.5 3±2.7 2 1 0.6 9±2.7 9常规组（n=3 0）5 7.9 3±4.5 2 1 4.8 7±1.1 0 5 3.8 0±4.4 3 1 0.0 3±1.7 6 3.5 4±1.3 3 1 1.9 8±2.7 4 1 5.7 0±3.1 5 P值0.3 6 5 0.5 5 5 0.4 1 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1

两组患者手术切口均未出现感染，切口均愈合良好。术后早期膝关节屈曲受限，ERAS组仅1例（3.33%），而常规组为6例（20.00%），两组间差异有统计学意义（P=0.044）；术后早期恶心呕吐，ERAS组 3例（10.00%），而常规组 12例（40.00%），两组间差异有统计学意义（P=0.007）；术后深静脉血栓形成，ERAS组2例（6.67%），常规组8例（26.67%），两组间差异有统计学意义（P=0.038）。

2.2 随访结果与比较

两组患者随访13～36个月，平均（24.24±5.78）个月。两组患者随访资料见表3。两组患者完全负重活动时间的差异无统计学意义（P>0.05）。随时间推移，两组患者VAS评分显著下降（P<0.05），而HSS评分显著增加（P<0.05）。术前两组间VAS和HSS评分的差异均无统计学意义（P>0.05），术后3周和6周时，ERAS组VAS和HSS评分均显著优于常规组（P<0.05）；术后6个月时ERAS组的HSS评分仍显著优于常规组（P<0.05），但两组间VAS评分的差异已无统计学意义（P>0.05）；术12个月时，两组间VAS和HSS评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。随访过程中，两组患者均未发生患膝肿痛加重等不良事件，两组均无再次手术翻修者。

表3 两组患者随访结果与比较（±s，分）

表3 两组患者随访结果与比较（±s，分）

时间点指标完全负重活动时间（d）V A S评分（分）H S S评分（分）术前术后3周术后6周术后6个月术后1 2个月P值术前术后3周术后6周术后6个月术后1 2个月P值E R A S组（n=3 0）4.3 0±0.9 1 6.0 1±1.3 3 3.4 2±0.9 6 2.4 5±0.6 8 2.1 8±0.5 4 1.4 3±0.3 2<0.0 0 1 4 6.2 2±7.1 9 7 3.2 2±7.3 5 8 1.9 5±6.7 4 8 6.4 7±7.1 6 9 0.1 2±7.2 3<0.0 0 1常规组（n=3 0）4.5 3±0.9 7 6.0 4±1.4 5 4.3 1±1.1 4 3.1 7±0.8 9 2.4 4±0.7 9 1.5 1±0.4 8<0.0 0 1 4 8.7 1±1 1.1 3 6 1.2 9±1 6.4 1 7 3.2 8±5.8 1 7 8.2 2±1 1.0 9 8 7.2 2±6.3 1<0.0 0 1 P值0.3 4 3 0.9 3 4 0.0 0 2<0.0 0 1 0.1 4 2 0.4 5 1 0.3 0 8<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.1 0 3

2.3 实验室检测结果

两组患者实验室检测结果见表4。随时间推移，两组患者Hb的Alb均呈下降再回升趋势，不同时间点间两组的Hb和Alb变化的差异均有统计学意义（P<0.05）。术前两组间Hb和Alb的差异均无统计学意义（P>0.05），术后3 h～6 d ERAS组Hb和Alb均显著高于常规组（P<0.05）。

表4 两组实验室检测结果（±s）与比较

表4 两组实验室检测结果（±s）与比较

指标H b（g/L）A l b（g/L）时间点术前术后3 h术后1 d术后3 d术后6 d P值术前术后3 h术后1 d术后3 d术后6 d P值E R A S组（n=3 0）1 3 0.0 1±1 3.8 5 1 1 8.1 9±3.7 4 1 1 6.8 1±2.9 5 1 0 7.5 6±3.8 1 1 1 0.8 3±3.5 1<0.0 0 1 4 2.6 3±3.4 0 3 9.1 3±2.8 1 3 7.2 4±2.8 8 3 6.7 5±2.6 3 3 8.5 9±2.6 3<0.0 0 1常规组（n=3 0）1 3 0.1 4±1 3.7 9 1 1 4.7 3±2.9 4 1 1 0.7 4±2.7 2 1 0 3.3 1±3.7 8 1 0 6.7 2±3.1 2<0.0 0 1 4 2.7 8±3.0 7 3 6.1 4±2.9 2 3 3.1 4±2.1 9 3 2.1 8±2.7 5 3 4.1 7±2.1 9<0.0 0 1 P值0.9 7 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.8 5 8<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1

3 讨论

膝关节骨性关节炎近年发病率日趋上升，全膝关节置换术已是现阶段有效且成熟的对本病治疗的技术，为进一步增强手术质量，保障患者生活水平，重视康复管理意义显著。对全膝关节置换术后患者康复效果可能造成影响的因素包括多个方面，如围手术期护理措施是否得当，术中软组织受损程度等［7，8］。既往在临床工作中着重于手术技术，而忽略了围手术期管理，如未依据患者个体特征，制定康复目标及计划等，会对康复效果产生不良影响［9，10］。

ERAS理念以循证医学为操作依据，在术前、术中、术后，对已知有效的举措综合运用，减轻患者的应激反应，最大程度的改善预后效果，进而使康复进程加速。本次研究中，ERAS组针对所选患者，应用ERAS理念展开干预，结果显示，ERAS组术后首次排尿时间、活动时间及住院时间均少于常规组，术后6周，疼痛程度低于常规组，术后6个月内，膝关节功能水平恢复优于常规组；术后3 d内，血红蛋白、白蛋白降幅低于常规组，升幅高于常规组；膝关节屈曲受限、恶心呕吐、深静脉血栓等并发症发生率均低于常规组。

术前进行科普宣教，促使患者掌握整个康复计划，克服焦虑情绪，具备良好的遵医依从性，利于医护工作的开展［11，12］。通过缩短术前、术后禁食时间，在术前2 h允许摄入液体，可缓解饥饿、口渴引发的不适，降低胃肠道应激反应［13］。此外，国外有报道显示，针对关节置换术的患者，应用ERAS理念开展干预，住院时间可从4～12 d，缩短至1～3 d，术后第1 d即可离床活动，且未明显增加再入院率及术后并发症率［14，15］。国内研究表明，患者多在术后2～3 d离床活动，与国外尚有差距，但目前随着医疗技术的成熟，也有在术后1 d即离床活动的报道［16，17］。本研究即为术后2～4 h可在协助下站立及行走；在手术完成后第1 d开展床边主动性屈膝练习，并扶拐自主行走，取得了理想效果，与术后早期功能锻炼，可防范膝关节僵硬的发生，改善膝关节活动度，恢复患肢肌力，进而增强膝关节功能［18］。此外，早期离床活动及系统锻炼，可促进静脉回流，使组织水肿减轻，防范静脉血栓形成；但因疼痛为阻碍患者进行早期康复锻炼的因素，ERAS提倡多模式与超前镇痛联合，本次ERAS组应用自控镇痛泵，使疼痛程度明显减轻。此外，在围术期对氨甲环酸合理使用，可减少出血量，避免血红蛋白降幅过大，且此药并未使血栓事件明显增加；ERAS还可保持白蛋白稳定，其指标与患者失血量、止血带使用时间等相关，本次研究在术中可应用止血带，且预防性应用抗生素，均为白蛋白维持在正常范围创造了条件。本次研究结果，与朱倩兰、方长红等［19，20］报道的结果一致。

综上，全膝关节置换术患者在围手术期应用加速康复外科理念，可改善临床指标，缩短康复时间，减轻疼痛程度，增强膝关节功能，保持血液内环境稳定，具有较高的安全性。