骨水泥增强钢板螺钉固定老年肱骨近端骨折

吴 峰，刘园林，蔡立雄，邹泽良，彭智浩

（广州中医药大学附属佛山中医院，广东佛山528000）

大多数肱骨近端骨折是老年人低能量的骨质疏松 性骨折，多数发生于老年人［1］，我国老年人肱骨近端骨折发生率呈逐年增加趋势［2］。肱骨近端骨质疏松性骨折治疗是目前骨科医生面临的一项挑战，常用的手术方式是使用锁定钢板固定，但是由于骨折周围骨量减小，导致螺钉锚定能力差，难以维持内固定的强度，易出现螺钉切出、内置物松动、肱骨头塌陷等并发症，导致较高的再手术率［3，4］。如何更好地治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折，减少并发症的发生及尽量恢复肩关节功能已成为临床研究的热点。本研究运用骨水泥辅助强化治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折取得一定疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者年龄不小于60岁，有明确外伤史；（2）单侧新鲜闭合性骨折；（3）影像诊断符合Neer分型的三部分或者四部分骨折；（4）患者均符合骨质疏松症的诊断［5］。

排除标准：（1）对Traumacem V+骨水泥过敏患者；（2）心、肝、肾功能严重障碍者；（3）一般情况差不能耐受手术者；（4）病理性骨折、开放性骨折、骨质密度过低而不能放置任何内固定物者。

1.2 一般资料

本研究是一项回顾性病例分析，共63例老年性肱骨近端骨折患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果将患者分为两组，两组患者术前一般资料见表1，两组患者在性别、年龄、损伤至手术时间、Neer骨折分型和侧别的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

两组患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，选择仰卧位，患肩垫高，头偏向健侧，常规消毒铺巾。

增强组：取三角肌胸大肌间沟入路，从肌间隙进入，直视下将骨折复位，予克氏针临时固定骨折端，C臂机透视下确认骨折端对位对线可，将钢板放置于二头肌沟后方2～4 mm，大结节顶部远端5～7 mm的位置，对好钢板与肱骨干的轴线；选择合适长度的4～6枚锁定螺钉准备在相应的钉道拧入，注意钉勿穿出肱骨头关节面。分别依次取出肱骨折端螺钉，生理盐水彻底冲洗锁定螺钉孔道，注入0.5～1 ml的造影剂，避免骨水泥泄露到关节内或骨折线内；然后，将充分混合均匀的骨水泥缓慢注入欲加强螺钉的中空通道，注入时应一边注入骨水泥一边在C形臂X线机透视下观察骨水泥在肱骨头内的弥散程度，分别再次拧入相应的螺钉，完成增加内固定。置负压引流管，冲洗缝合术口。

未增强组：手术显露，骨折复位，钢板螺钉的置入同上，但未对肱骨近折端螺钉进行逐一骨水泥增强操作。

术后第3 d在康复师指导下行被动功能锻炼，后期逐步行主动功能锻炼及力量训练。4～6周后DR片证实骨痂出现后开始主动功能锻炼，并逐渐增加力度。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料，包括手术时长、切口长度、术中透视次数、出血量和住院时间，以及早期并发症。采用开始主动活动时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和Constant Murley肩关节评分评价临床效果。行影像学检查，测量肱骨颈干角，观察骨折愈合时间以及术后并发症的情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无再次骨折，无血管、神经损伤。两组患者围手术期资料见表2，增强组的手术时间和术中透视次数显著多于未增强组（P<0.05），但是，两组在切口长度、术中失血量和住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。术后两组患者均未出现切口严重肿胀、渗出；增强组32例中，切口甲级愈合29例，乙级愈合3例。未增强组31例中，切口甲级愈合27例，乙级愈合4例。两组间差异无统计学意义（P=0.165）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

指标手术时间（m i n）切口长度（c m）术中透视次数（次）术中出血量（m l）住院时间（d）增强组（n=3 2）8 1.0 1±4.9 2 7.2 6±1.3 4 8.2 5±2.4 5 2 9 2.3 3±4 3.7 8 1 8.4 6±1.8 2未增强组（n=3 1）7 4.2 2±6.3 2 7.4 3±1.9 1 5.1 7±1.1 6 2 9 0.2 4±3 5.0 6 1 8.2 4±1.9 9 P值0.0 3 4 0.1 6 7 0.0 1 5 0.2 3 7 0.4 1 8

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～24个月，平均（15.85±2.76）个月。两组患者随访资料见表3，增强组恢复主动活动和完全负重活动时间显著早于未增强组（P<0.05）。与术后3个月相比较，术后12个月时，两组患者VAS评分显著下降（P<0.05），而Constant-Murley评分显著增加（P<0.05）。术后3个月，增强组VAS评分显著低于未增强组（P<0.05），但术后12个月时两组间VAS评分的差异已无统计学意义（P>0.05）；术后3个月和12个月，增强组的Constant-Murley评分均显著高于未增强组（P<0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

时间点指标主动活动时间（d）完全负重时间（周）V A S评分（分）C o n s t a n t评分（分）术后3个月术后1 2个月P值术后3个月术后1 2个月P值增强组（n=3 2）2 5.2 3±3.1 4 1 2.2 8±2.7 6 1.9 1±0.4 8 0.9 0±0.1 3 0.5 7 6 6 9.5 2±4.2 2 8 2.0 7±4.1 0<0.0 0 1未增强组（n=3 1）3 5.1 7±4.2 5 1 4.6 9±3.4 9 2.7 8±0.4 2 1.8 2±0.4 9<0.0 0 1 5 0.2 4±6.0 6 7 6.2 1±4.0 7<0.0 0 1 P值0.0 1 6 0.0 2 8<0.0 0 1 0.1 9 2<0.0 0 1<0.0 0 1

末次随访时，增强组32例中，25例完全无痛，6例活动时轻度疼痛，1例明显疼痛；23例伤肩活动完全正常，8例活动轻度受限，1例明显受限；27例恢复伤前运动和劳动能力，5例未达至伤前运动劳动能力水平。未增强组31例中，23例完全无痛，7例活动时轻度疼痛，1例明显疼痛；16例伤肩活动完全正常，10例活动轻度受限，5例明显受限；20例恢复伤前运动和劳动能力，11例未达至伤前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4。与术后即刻相比，末次随访时两组患者肱骨颈干角均有所丢失，增强组两时间点间的差异无统计学意义（P>0.05），但未增强组两时间点间差异有统计学意义（P<0.05）。术后即刻，两组间肱骨颈干角的差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时，增强组的肱骨颈干角显著大于非增强组（P<0.05）。

表4 两组患者影像评估结果与比较

至末次随访时，两组患者骨折均愈合，增强组骨折愈合时间显著早于非增强组（P<0.05）。至末次随访时，增强组仅有1例肱骨头坏死，无其他不良影像改变；未增强组出现2例肱骨头内翻塌陷，3例螺钉穿出，2例钢板螺钉松动；增强组晚期影像不良改变率显著低于未增强组（3.13% vs 22.58%，P<0.001）。增强组典型病例影像见图1。

图1 患者，男，78岁，摔倒致伤，左肱骨近端Neer四部分骨折 1a,1b:术前三维CT显示左肱骨近端Neer四部分骨折1c,1d:行内固定及骨水泥增强术后X线片示骨折复位佳，钢板螺钉及骨水泥位置良好。

3 讨论

肱骨近端骨折高达10%发生在老年人中，其发生明显与骨质疏松有关［6］。目前，NeerⅢ、Ⅳ型老年肱骨近端骨折患者多采用手术治疗［7］，大多数选择的手术治疗方法是钢板内固定术［8，9］。但由于老年人骨质疏松、骨折的粉碎程度较高、骨折复位不理想等原因，采用钢板固定的并发症最高达37.8%，易引起肱骨头内翻移位或内翻畸形、螺钉与钢板之间的松动、关节面损伤、肩峰撞击综合征等并发症，严重影响患者关节功能恢复［10，11］。Hardeman 等［12］在一项回顾性研究中发现，使用锁定板进行固定的122例PHF患者的再手术率为28%。Brunner等［13］对158例肱骨近端骨折患者采用philos钢板治疗的病例进行了分析，发现并发症发生率为35%。

由于老年肱骨近端骨折骨质量低，易导致：（1）“空壳效应”，即老年人肱骨近端部骨质疏松，导致锁钉与头交锁力量差，肱骨头易塌陷，螺钉易切出；（2）大结节的稳定性：严重影响肩关节外展活动；（3）内侧皮质支撑不足：导致肱骨头内翻畸形。研究表明术后肱骨近端内侧柱支撑能力越高，术后骨折愈合更快，肩关节功能恢复更好，而并发症的发生率更低［14］。为解决上述问题，在锁定钢板中通过锁定螺钉空心通道置入适量的骨水泥，以期达到增加螺钉的稳定性及锚定力，同时对于内侧皮质及肱骨头起到一定的支撑作用，并且骨水泥置入过程不进一步损伤肱骨头周围软组织及骨质。

对于骨密度较低的老年患者，内固定的稳定锚固是很困难的。此外，种植体与骨界面处的剪切力有利于锁定钢板固定后的复位稳定，骨水泥增强螺钉显著提高了初始稳定性［15，16］，并减少了骨种植界面的运动。已有生物力学证据表明，在骨质疏松性肱骨近端骨折不稳定的情况下，使用骨水泥加强肱骨头固定螺钉，可减少循环载荷下肱骨头每个周期的运动和内翻的倾斜，其用体外生物力学模型同样证明了PHILOS钢板螺钉的骨水泥增强可使老年患者获得更好的治疗效果［17］。

本研究中，对于肱骨近端Neer三、四型骨折采用锁定钢板骨水泥加强，增强组颈干角的丢失、Con⁃stant肩关节功能评分均优于未增强组，并且术后并发症发生率低，表明骨水泥在加强内固定稳定上，尤其是在骨密度较低的肱骨近端骨折老年患者中，有着明显的优势，但是因术中需调配放置骨水泥会延迟手术时间，另外同样有因操作不当将骨水泥弥漫入关节腔中，增加C形臂X线机透视次数等缺点存在。而且本研究为回顾性研究，仍存在一定的缺陷，需要设计前瞻性随机对照研究，进一步明确骨水泥增强钢板螺钉治疗老年肱骨近端骨折中的作用。

综上所述，骨水泥增强钢板螺钉治疗老年肱骨近端骨折临床效果满意，对于存在骨质疏松的肱骨近端骨折是一种新的内固定方式选择。