多囊肾破裂大出血1例并文献复习

黄超，李伟，刘正升，孔秀英，王雪刚

患者，男，41岁，因右侧腰痛14 h于2020年8月12日入院。入院前14 h无明显外伤等诱因，自觉右腰部胀痛，初起轻微可忍受，后程度逐渐加重至难以忍受，无血尿、心悸、气促、头晕、头痛、意识障碍等，既往体检发现血压较高(具体不详)，未予明确诊疗。入院查体：T 36.6℃，P 90 次/min，R 20 次/min，BP 168/98 mmHg。实验室检查无明显异常。全腹部CT示右肾被膜下巨大高密度影，考虑出血可能，伴周围及腹腔广泛渗出(图1)。入院后予绝对卧床、留置导尿、输血、补液止血等保守治疗。入院后血压在160/110 mmHg左右波动，多次复查血Hb从119 g/L下降至84 g/L，行经皮穿刺插管选择性肾动脉造影术+肾动脉栓塞术，术后复查Hb仍持续下降，最低为71 g/L。彩色超声提示血肿继续增大，监测血压持续增高，最高达230/130 mmHg，使用硝普钠+硝酸甘油持续泵入降压，但血压下降不明显，后硝普钠逐步加量后血压下降至150/90 mmHg，遂在全麻下行开腹探查术+右侧根治肾切除术。术中探查见巨大血肿，从肾上极延伸至盆腔，可见肾蒂周围、下腔静脉、肝肾隐窝内大量血块，肾上极背侧可见多发囊肿和一实性肿物。术后病理大体所见(图2)：肾表面见一破裂囊肿，直径1.5 cm，肾表面见凝血样物附着，沿肾门对侧切开，见一出血梗死区，2.7 cm×2.0 cm大小，呈倒锥形，锥尖朝向肾门，周围肾实质苍白，皮髓质分界不清，肾内可见多个囊肿，直径0.5～1.5 cm。部分囊肿破裂，局部肾脏组织出血伴凝固性坏死及较多中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润(图3)。诊断为成人型多囊肾破裂大出血。术后患者恢复可，顺利出院，预后良好，血压控制平稳，血肌酐正常。

图1 多囊肾患者CT检查示右肾被膜下巨大血肿

图2 多囊肾患者术后病理大体标本(箭头示囊肿破裂出血梗死灶)

图3 多囊肾患者病理镜检图(HE染色，×100)

讨 论成人型多囊肾病临床上并不少见，但多囊肾病的小囊肿自发破裂大出血临床罕见，处理起来比较棘手，诊断和治疗上都容易造成临床医师疏忽。多囊肾分婴儿型、成年型2种，婴儿型多囊肾属常染色体隐性遗传病，发病于婴儿期，临床较罕见；成人型多囊肾相对多见，可在任何年龄发病，属于常染色体显性遗传病，故又称为常染色体显性遗传性多囊肾(autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD)。ADPKD发病率约为1/2 500，85%的ADPKD患者异常基因位于16号染色体的短臂，称为ADPKD1基因,15%的患者异常基因位于4号染色体的短臂，称为ADPKD2基因[1-2]。目前多囊肾的囊肿形成机制尚不完全明确，研究普遍认为与基因缺陷导致的细胞生长改变和间质形成异常有关[3]。

ADPKD的临床表现大多以肾脏相关症状起病，常见表现为腰腹胀、肾绞痛、血尿及高血压等。肾囊肿出血是ADPKD患者的常见并发症，发生率高达70%，但多数出血系外力作用所致。广泛包膜下或腹膜后血肿需给予输血或经导管动脉栓塞术，如仍无效则需行肾切除术控制出血。本例患者经多学科会诊，结合术后病理诊断为自发性多囊肾破裂出血并巨大腹膜后血肿形成，临床较为少见。研究显示，ADPKD患者中具有肾周血肿者仅约3%，并且大部分伴随肉眼血尿[4]，而该患者囊肿破裂出血持续凶险，经药物止血、介入栓塞等治疗均未能控制，考虑与患者血压持续增高有关。ADPKD本身存在继发性高血压表现，同时高血压可能也是囊肿破裂出血因素之一。

根据2014年改善全球肾脏病预后组织的全球专家会议达成相关共识[5]，ADPKD阳性家族史人群的遗传几率为50%，应对其进行筛查。超声是最常用的筛查方法，现已建立与年龄相关的成人ADPKD超声诊断标准，包括对一级亲属有ADPKD家族史患者：15～39岁，双肾囊肿≥3个；40～59岁，每侧肾囊肿≥2个；年龄≥60岁，每侧肾囊肿≥4个。40岁以上、无肾囊肿即可排除该病。无家族史但临床拟诊的患者应考虑对其父母和/或祖父母进行超声筛查，并推荐行基因检测。对于ADPKD的基因诊断，其主要的致病基因为ADPKD1和ADPKD2。大部分成人ADPKD患者无需进行基因检测，仅在下述情况考虑：肾影像学检查结果模棱两可者；无家族史的散发性多囊肾病患者；有患病风险的活体肾脏捐赠者；非典型多囊肾病患者；欲生育患者。另外，共识还推荐ADPKD的磁共振诊断标准为两肾囊肿总数≥10个，总数<5个为排除标准。需要指出的是，以上诊断和排除标准只适合因ADPKD1和ADPKD2基因突变导致的ADPKD，因为ADPKD的致病基因还包括GANAB和DNAJB11等未知突变位点，后两者表现出的临床特征在年龄、肾脏囊肿负荷与肾功能进展程度不尽相同，诊断标准也各有差异[6-7]。因此对于没有明确ADPKD家族史，或影像学表现不典型的ADPKD患者，推荐利用基因诊断技术来明确诊断。对于该例患者，由于入院时诊断不清，血肿较大的干扰也不利于单纯超声诊断。基于术后病理提示及CT影像学双肾多发囊肿表现，临床诊断该患者为ADPKD。

ADPKD囊肿演变可分为发生期、成长期、肿大期、破溃期、尿毒症期。30～40岁时为成长期，此期囊肿生长较快，但出现破裂甚少，40岁后进入肿大期，此期囊肿生长最快，达到4 cm以上囊肿破裂风险较高。据此，推断该患者囊肿处于成长期，破裂的囊肿直径仅1.5 cm，在这一阶段出现如此大量出血，临床罕见，增加诊断难度。ADPKD囊肿破裂出血大多继发于外伤、感染等因素，自发性破裂相对较少[8]。而类似本病例这种自发破裂并出现腹膜后大血肿案例极少，Yaman等[9]报道过1例58岁男性ADPKD合并慢性肾功能不全长期行血液净化治疗患者发生囊肿自发破裂至失血性休克，最终经过手术切除挽救生命。在治疗上，对ADPKD囊肿破裂持续出血，保守治疗无效时主张首选肾节段性动脉介入栓塞，效果不佳时及时手术切除患肾是合适策略。

综上，对临床上可疑的成人型多囊肾病，可能因为疾病尚在早期使得影像学表现并不典型，诊断上若有条件建议结合全外显子基因检测明确诊断。ADPKD中的小囊肿也可能自发破裂出血，既往未予控制的高血压可能是加重破裂且出血持续的原因之一，对保守治疗及介入栓塞无效的囊肿破裂出血，及早开放手术探查及切除患肾是相对安全成熟的治疗方法。