血栓抽吸结合药物洗脱球囊治疗股腘动脉长段闭塞病变的临床疗效分析

袁涛，陶华洁，石电威，张楠，王志波

下肢动脉硬化闭塞(atherosclerosis obliterans,ASO)作为常见的血管外科疾病之一，严重影响患者身心健康，常导致截肢甚或死亡。其发病率随年龄增长而上升，国内65岁以上人群发病率可达10%,75岁以上人群发病率可达20%[1]。ASO的治疗从传统开放性手术逐渐向创伤较小的腔内手术治疗转变。在许多医疗中心，腔内治疗已经成为ASO血管重建的首选方案[2]。腔内治疗的最大优势是创伤小、并发症发生率低及近期疗效好，但其最大弊端为远期通畅率低，如何提升远期通畅率成为临床医师亟待解决的重要问题。

随着药涂时代的到来，股腘动脉腔内介入治疗术后再狭窄及再干预率得到明显降低，其安全有效性也得到临床认可[3-5]。根据以往相关文献报道[3]，药物涂层球囊(drug coated balloon,DCB)主要适用于短段病变，对于长段病变效果不佳，主要因载药球囊无法将药物均匀的作用于病变部位，且股腘动脉长段病变的病理学改变多数为病变段一端或两端钙化继发血栓形成，或多发钙化继发血栓形成[6]，而DCB禁用于血栓病变。因此，本研究为使DCB治疗股腘动脉长段闭塞病变得到最大获益，试图将长段病变转变为短段病变，并解决血栓病变，因此借助AngioJet机械血栓抽吸系统处理血栓病变，再行DCB治疗，并探讨该术式的安全性和有效性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月—2019年6月河北医科大学第二医院血管外科收治的股腘动脉长段闭塞病变患者12例(病变部位16处)临床资料，患者术前均行下肢动脉CTA 明确诊断。其中男9例，女3例，年龄49～85(67.92±10.14)岁；基础疾病：高血压6例，糖尿病5例，冠心病4例；卢瑟福(Rutherford)分级：3级7处，4级8处，5级1处；TASC分级标准：C型10处，D型6处；病变长度(19.46±2.91)cm;踝肱指数(ABI)0.40±0.07。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 入选、排除标准 入选标准：(1)所有患者均有下肢缺血症状，且半年内有症状加重史；(2)术前经下肢动脉CTA检查证实有下肢长段动脉闭塞，长度>15 cm；(3)术中导丝成功通过闭塞病变；(4)术中血管准备顺利，未出现限流性夹层或残余狭窄>30%。排除标准：(1)血浆肌酐(SCr)>150 μmol/L；(2)需急症溶栓、取栓的急性血栓形成患者，或既往6周内曾行下肢动脉手术者；(3)导丝、导管无法通过病变部位，无法行球囊扩张术者，术中置入补救支架者；(4)对阿司匹林、氯吡格雷、肝素、碘佛醇等试剂过敏的患者；(5)近3个月内已参加与本研究有干扰的药物或其他医疗器械临床试验的患者；(6)有出血体质患者；(7)患有其他可导致本研究困难或明显缩短患者生命预期的疾病，如恶性肿瘤、肝肾功能不全、严重冠心病等。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前、术后处理：所有患者在控制原发病的基础上，围手术期给予肠阿司匹林(100 mg ，每天1次)、硫酸氢氯吡格雷片(75 mg ，每天1次)双联抗血小板治疗，阿托伐他汀(20 mg，每天1次)稳定斑块治疗。术后给予患者水化，监测肾功能及血红蛋白尿情况。出院后继续给予抗血小板及稳定斑块药物治疗。

1.3.2 腔内介入治疗：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，应用Seldinger 技术局麻下行股动脉逆行穿刺，置入6F导管鞘，翻山选入患侧股动脉，借助数字减影血管造影(DSA)明确病变及远端流出道情况，在路途下应用导丝配合导管小心真腔内开通病变段。其中2处病变顺向开通失败，在路途下经腘动脉行逆行穿刺，见图1。股腘动脉长段闭塞病变开通技巧参考文献[7]，多数病变开通过程中发现闭塞病变一端或两端钙化较重，开通较为困难，突破钙化段后便可轻松通过病变段。2处正向开通失败病变即为近心端钙化较重所致，无法返回真腔。开通后造影证实导丝在真腔内，且至少有一条通畅的流出道。

图1 路途下经腘动脉逆行穿刺

全身肝素化后，体外准备好AngioJet血栓清除系统(美国Boston Scientific公司)，经0.035交换导丝置入6 F AngioJet血栓抽吸导管进行血栓抽吸，将导管头端跟进至病变段远心端，以0.5 cm/s的速度由远心端向近心端抽吸，反复1～2次后造影，观察管腔通畅情况，要求总抽吸时间不大于480 s。血栓抽吸后造影可见病变段均得到不同程度改善，长段闭塞病变转变为多处短段病变，未发生远端栓塞。血栓抽吸后应用4～5 mm普通球囊进行预扩张病变段，造影残余狭窄<30%时，再次置入4.5～5.5 mm药物洗脱球囊(中国先瑞达公司)扩张病变段，球囊扩张时每加压1 atm需要30 s，直至球囊成形良好，持续扩张3 min，缓慢释放球囊。术后造影发现1例患者出现非限流性夹层，未给予进一步处理。应用6 F Cordis血管封堵器处理股动脉穿刺点。

1.4 指标评价与随访 术前对患者进行Rutherford分级，并监测其ABI，通过术中造影评估手术即刻效果，并记录患者术中相关并发症发生情况，如远端栓塞、限流性夹层及心脑血管疾病等；术后1周复查ABI，与术前进行比较；术后1年进行随访，包括下肢动脉超声、Rutherford分级及ABI。并记录随访过程中再干预率及病死率。

2 结 果

共入组12例患者、16处病变。入组16处病变均接受AngioJet机械血栓抽吸结合DCB治疗，手术成功率为100%(16/16)。术中造影发现1例患者出现非限流性夹层，1例患者术后造影出现远端动脉栓塞，考虑紫杉醇粉末栓塞，术中应用尿激酶20万单位及罂粟碱注射液30万单位，再次造影管腔恢复通畅。16处病变处理完后均出现一过性血红蛋白尿，均在24 h内恢复正常；1例出现一过性肌酐升高，出院时恢复正常；1例患者因手术时间较长，术中出现心绞痛症状，口服硝酸甘油后缓解；1例患者术后3 d出现急性血栓形成，接受二次治疗。围手术期无出血、截肢及死亡事件发生。术后1周复查ABI为(0.84±0.06)，与术前(0.40±0.07)比较，差异具有统计学意义(t=17.800,P<0.05)。

术后1年随访，除1例因冠心病死亡外，11例患者均获得随访，共15处病变。其ABI(0.68±0.08)较术前(0.40±0.07)也显著提升，差异具有统计学意义(P<0.01)；Rutherford分级(0.67±0.87)较术前(3.75±0.62)明显改善，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。一次手术通畅率为86.67%(13/15)，二次手术通畅率为100%(1/1)，再干预率为0。

表1 股腘动脉长段闭塞病变患者手术前、术后1年ABI、Rutherford分级比较

3 讨 论

股腘动脉长段闭塞病变严重影响老年患者患肢健全及生命安全，受到临床医师广泛重视。针对其治疗方案也在不断进行革新，由传统的开放手术治疗到当前的完全腔内介入治疗。且随着腔内技术及相关耗材的不断发展，完全腔内介入治疗指征不断拓展，越来越多的TASC C型及D型病变也接受腔内介入治疗。对于复杂病变的开通，临床医师总结了经验，如逆向穿刺技术、双向内膜下血管成形技术(SAFARI)[8]，见图2。除上述技术外，临床也推出一系列耗材，均有助于复杂病变的开通。同时，目前临床也面临着相关问题，如术后再狭窄问题。对此，临床医师试图通过植入支架来解决术后再狭窄问题，但是通过临床中远期随访发现，支架植入虽可改善早期通畅率，但是中远期通畅率并不优于普通球囊，而且支架术后再狭窄成为限制血管腔内治疗效果的重要因素[9-10]。因此，“不置入异物(leave nothing behind)”理念逐步受到临床医师认可。对此，临床也推出许多新的治疗策略，如特殊球囊(切割球囊、双导丝球囊、药物洗脱球囊等)及机械减容(斑块旋切技术、准分子激光斑块消融术、旋磨术)[11]。

目前临床应用最广且公认度最高的为药物涂层球囊(DCB)，所载药物主要为紫杉醇，此药物通过稳定微管，阻止有丝分裂，抑制细胞DNA的合成，来抑制平滑肌增殖、迁移和细胞外基质形成导致再狭窄的主要过程。因此，DCB术后再狭窄发生率明显减少，如IN.PACT-SFA研究显示，DCB治疗股腘动脉病变后2年一期通畅率为78.9%，而普通球囊扩张后仅为50.1%[12]。针对DCB的经济效益分析，相关文献报道[13]，与普通球囊相比，其花费无明显差异，但在国内仍需大量数据进行支持。但是，DCB在股腘动脉硬化闭塞症中的应用也存在一定的局限性，如对于过多钙化病变，其远期通畅率会降低，如DEBELLUM研究提示[14]，病变部位钙化程度越高，远期管腔丢失率越高，一期通畅率越低。分析其原因，除了斑块弹性回缩外，主要是因为内膜钙化影响紫杉醇在内膜的黏附与渗透，从而影响DCB的临床疗效。对此，临床提出应用斑块旋切结合DCB治疗，并取得较好的临床疗效[9]。

除此之外，DCB另外一个应用局限是长段闭塞病变。目前关于DCB的临床研究中，处理病变段最长的为AcoArt -Ⅰ研究，其入组病变长段平均达到150 mm，1年后随访，DCB治疗组与普通球囊治疗组目标血管再干预率分别为7.2%和39.6%，且Rutherford分级及踝肱指数均得到显著改善[5]。鉴于长段闭塞病变病理学特点，多为钙化基础上继发血栓形成，因此单一介入手段无法取得良好的临床疗效。对此，本研究试图应用AngioJet机械血栓抽吸结合DCB治疗股腘动脉长段闭塞病变。关于AngioJet机械血栓清除系统，临床多用于急性下肢动脉缺血病变，并可取得较好临床疗效[15]，而针对慢性长段闭塞病变，临床尚少有报道。

本研究应用AngioJet机械血栓清除系统处理股腘动脉长段闭塞病变，目的是将长段闭塞病变转变为短段闭塞病变，并一定程度上缓解管腔堵塞程度。正如本研究术中所见，经过AngioJet机械血栓抽吸后，多数病变都得到不同程度改善，暴露病变真实“面貌”，为后续的DCB治疗提供基础。同时，为了降低AngioJet机械血栓抽吸引发的较高远端动脉栓塞发生率，要求抽吸过程中操作轻柔，尽量不将抽吸导管头端突破病变段远心端，本研究结果也证实了该术式的安全性。其中1例患者术后造影发现远端动脉栓塞，术中应用尿激酶20万单位及罂粟碱注射液30万单位，使管腔恢复通畅，考虑DCB所携带的药物粉尘脱离所致，据相关文献报道[16]，其远端动脉栓塞率可达19%。对此，有学者对DCB载药浓度、临床疗效及远端动脉栓塞进行评估，发现载药浓度增大时，临床疗效会增加，但其远端栓塞率会明显增加[4]。因此，如何降低此类事件发生，提升DCB制作工艺成为临床需要攻克的问题。

本研究入组病例有1例患者术后3 d出现急性动脉血栓形成，给予二次手术治疗，造影发现原病变再次闭塞，治疗过程中发现病变段远端斑块再次反弹，血栓抽吸后植入一枚支架，1年随访时未发生明显再狭窄。这也是本研究需要讨论的问题之一，对于重度钙化病变，是否通过斑块旋切处理后再行DCB治疗效果更佳，以及如何评估斑块性质及发生弹性回缩风险，均为本研究团队后期需要研究的课题。本研究11例获得随访病例中，1年通畅率及再干预率较以往相关文献报道数据，均有所改善，也进一步证实了该术式的有效性。

综上所述，对于股腘动脉长段闭塞病变，临床处理较为棘手，远期通畅率较低，本研究采取AngioJet机械血栓抽吸结合DCB术式治疗此类病变，并取得一定临床疗效。但也面临相应问题，如何确定该术式最佳适应证，除了结合病史外，还需对影像学结果进行评估。除此之外，对于重度钙化病变如何处理等。当然，本研究入组病例数较少，且随访时间较短，仍缺乏大样本长期随访数据进行支持，这也是本研究团队后期需要开展的工作。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

袁涛、王志波：设计研究方案，手术实施，论文撰写、审核、修改；陶华洁：资料搜集整理；石电威：进行统计学分析；张楠：手术实施，论文撰写