基于数学模型下医保基金总额分配

吴根勇

摘要：城乡居民医保制度整合后，由于筹资标准低，待遇标准高，医疗费用快速增长，给医保基金当期收支平衡带来很大压力。因此，医疗保险必须控制医疗费用不合理增长，实施总额控制，将各医疗机构发生的的医疗费用控制在医保基金预算范围内。本文以盐城市大丰区借助数据建模，分配年度医保总额控制指标，对新时期医疗保险支付方式提供一些思考。

关键词：基本医疗保险  医保支付方式改革  数学建模  总额分配

一、盐城市大丰区采取数学建模分配总额的背景

（一）建模前总额分配的具体做法。采用建模分配总额前针对医疗费用发生的类型不同，采取不同的分配方式。

1.城乡居民医保普通门诊。城乡居民医保普通门诊费用实行“总额控制、按人头付费”的支付方式。结合镇级医院的签约服务人数，拟定按人头付费标准，测算镇域内医院年度总额控制指标。同时建立余量分配机制，将年度总额控制指标15%部分预留，年终根据考核结果予以返还。

2.住院医疗费用。在定点医院发生的住院医疗费用，实行“总额控制、按病种付费、按服务单元付费”的复合式支付方式，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。参照定点医院前三年实际发生的住院医疗费用，对照相应指标，充分考虑医疗费用的合理增长，确定本年度总额控制指标。与此同时，对开展的新技术新项目和重特大疾病等，合理部分在年终结算时追加总额控制指标。

（二）相关做法的优缺点

从2012年至2019年，总额控制支付方式在大丰区实行了8年，在初始阶段，确实在节约医保基金使用等方面立下汗马功劳。但随着支付方式改革的深入，缺点也开始凸显，特别是近几年城乡居民医保基金连续出险，使得这种矛盾尤为明显。它的主要缺点有：

1.考虑因素简单。总额控制指标主要参考的是定点医院前三年实际发生的门诊和住院医疗费用，再对照相应指标，充分考虑医疗费用的合理增长后确定，只考虑数量的变化，而未考虑质量的因素。这使得定点医疗机构发生的费用里，充斥了大量的低指征病例。

2.刺激做大总额。总额控制支付方式的初衷的让定点医疗机构合理使用总额，合理发展，但实际操作中偏离了这个轨道。定医院一味追求医疗费用的增长，让总额控制指标的约束力越来越低，而作为总额控制指标的制定者，与定点医院矛盾进一步加大。

（三）数学模型产生的背景。

2019年医保部门成立伊始，在接轨上海的过程中，接触到数学模型的概念。上海从2012年开始利用数学模型进行总额控制指标分配，有着相对成熟的体系和科学的理念。但由于地域性差异、定点医疗机构等级、参保人员就医习惯等不同，不能完全照搬照抄上海的做法，还需要与本地实际相结合，建立具有地区特点的数学模型。

二、数学模型在医保总额分配中的应用

（一）什么叫数学模型

数学模型是应用数理逻辑方法和数学语言建构的科学或工程模型，是针对参照某种事物系统的特征或数量依存关系，采用数学语言，概括地或近似地表述出的一种数学结构，它借助于数学符号刻划出来的某种系统的纯关系结构。

（二）上海市医保总额分配数学模型运行简述。

2002年，上海开始实行总额控制，2005年改为总额预付。2014年，上海医保部门与复旦大学数学科学学院和复旦大学公共卫生学院合作，通过对医院5年来整体数据（包括服务、经济、资源、重点科室4大类250多个指标）挖掘、整理、建模，形成多维度数学模型。

（三）大丰区定点医院医保总额分配模型。

1.数据的采集：由于历史上大丰区医疗、医保信息业务编码，特别是各医院的疾病诊断、手术名称、操作方式、药品、医疗服务项目、医用耗材等信息业务编码未能完全统一，医保存在新农合、区医保、市医保等多个数据库，医院端上传的疾病诊断名称、手术名称（方式）、并发症等要素不准确、不统一，无法构建医保总额分配数学模型需要的基础数据。为此，我们从现有采集的相关有效参数形成了大丰区医保总额分配数学模型。

2.模型相关参数。参数主要由总体情况 、信用等级、单位荣誉、业务数据、硬件设施、软件设施等六个方面组成。

（1）总体情况由医院等级、区域医疗中心、隶属卫生室构成。

（2）信用等级主要是医保年度考核认定的等级。

（3）单位荣誉主要包括县（区）级以上党委、政府表彰与卫健系统表彰。

（4）业务数据（服务业绩）主要包括定点医院前5年的服务门诊、住院、手术的人次和门诊住院基金收入。

（5）硬件设施主要包括医疗服务用房（面积）、设备（万元以上在使用的台数与购进金额）、床位数（核准、实际开放）、服务人口（区域）、内部医保管理体系。

3.基础数据的采集与审核。

（1）服务业绩由医保、农合数据库、医院业绩报表、手术登记表、相关病历采集。

（2）技术人员结构委托卫健委医政科核准。

（3）特色专科要求提供市级以上卫健部门批准。

（4）紧密型医共体要求医院提供的批文和协议。

（5）医院等级和区域医疗中心以相关批文来认定。

（6）信用等级以医院历年医保考核后所形成的文件来认定。

4.模型参数重要性区分。各参数分为非常重要（A级）、次重要（B級）、重要（C级）三个级别。

5.模型的思路与方案。采用回归拟合模型与改良时序模型分别预测下一年总额分配系数，回归模型以各医院年度数据建立时间序列，根据三组不同函数的拟合预测数据，改良时序模型将所有医院分为区直、乡镇公立、乡镇民营进行分组拟合预测数据，再综合两套模型得出最终分配总额的系数。

三、分析及建议

1.利用信息化技术，完善数据建模指标。2020年国家医保信息部门完成了医保疾病诊断、手术操作分类与代码、医疗服务项目分类与代码等近20项规范性文件，2021年强势推进，医保经办机构应借助东风，完善数学建模中对应的指标，及进反映变化情况。

2.推进数据建模与按疾病诊断相关分组付费DRG相结合。在实施数据建模分配医保总额控制指标的基础上，建立总额控制下的DRG付费模式，同时将 DRG 应用到医疗机构评价中，充分体现医疗机构和医生的技术劳动价值。

参考文献

[1]郑树忠.上海医保总额预算管理的实践探索。中国医疗保险2013（7）

[2]何建阳 杨征 祝洋洋 朱红霞.医保总额控制下的DRG付费试运行分析。中国医疗保险2019（10）.