AngioJet机械血栓清除治疗产褥期下肢深静脉血栓形成的临床应用

薛 明 官云彪 周亚东 郑学洵

福建医科大学附属协和医院血管外科，福建 福州 350001

随着中国生育政策的调整和人们生活方式的改变，高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发症或合并症日趋增多，产褥期下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的发病率也明显增高，严重威胁产妇的生命安全。DVT的治疗方法有抗凝、溶栓、机械血栓清除及手术取栓等。近年来临床上对机械血栓清除治疗下肢DVT研究较为广泛，其具有恢复快、创伤小、疗效确切等优点，但是关于机械血栓清除在产褥期DVT患者应用的报道较少。本研究探讨AngioJet机械吸栓在治疗产褥期下肢DVT中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月至2020年12月福建医科大学附属协和医院收治的产褥期下肢DVT患者临床资料。纳入标准：（1）经临床症状及下肢静脉彩色多普勒超声确诊为下肢DVT；（2）处于产褥期（胎盘娩出至产后6周内）出现下肢DVT。排除标准：有抗凝及溶栓禁忌证患者。根据纳入与排除标准，最终纳入40例患者。根据治疗方式不同分为经皮机械血栓清除（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）组（n＝11）和导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）组（n＝29）。PMT组，年龄21～39岁，平均（30.3±6.28）岁；剖宫产8例，阴道顺产3例；产后时间6～42 d，平均（18.6±13.5）d；血栓病程1～11 d，平均（3.82±2.52）d；左下肢10例，右下肢1例；混合型9例，中央型2例。CDT组，年龄18～39岁，平均（29.7±6.00）岁；剖宫产22例，阴道顺产7例；产后时间6～40 d，平均（22.3±9.55）d；血栓病程1～22 d，平均（5.24±4.05）d；左下肢26例，右下肢2例，双下肢1例；混合型27例，中央型2例。两组患者临床特征比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 CDT组

29例患者给予CDT治疗。患者确诊DVT后立即予低分子肝素钠（100 IU/kg，皮下注射，每12 h 1次）抗凝治疗。行CDT治疗前所有患者均经健侧股静脉或右侧颈内静脉置入可回收腔静脉滤器。患者经患侧腘静脉入路造影了解下肢静脉血栓部位及范围，选取合适长度的带侧孔的unifuse溶栓导管，通过造影确定溶栓导管的灌注段能够完全包埋于血栓内。术后予尿激酶持续泵注 75～100 万U/天，每12 h监测纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）及血常规，每24～48 h复查造影评估下肢深静脉通畅情况。停止溶栓指征为复查造影血栓完全溶解；溶栓过程中出现严重出血、感染等并发症；Fib＜1.5 g/L；连续2次造影提示血栓溶解无进展。CDT治疗结束后均取出下腔静脉滤器，29例患者均停止哺乳，出院后予华法林或利伐沙班口服抗凝治疗至少半年，服用华法林者国际标准化比值控制在1.8～2.5。

1.2.2 PMT组

11例患者采用PMT治疗。患者确诊DVT后立即予低分子肝素钠（100 IU/kg，皮下注射，每12 h 1次）抗凝治疗。行PMT治疗前均经健侧股静脉或右侧颈内静脉置入可回收腔静脉滤器。患者经患侧腘静脉入路造影明确静脉血栓位置、范围，导丝穿通病变至下腔静脉上段，送入6 F AngioJet Solent导管进行药物机械吸栓治疗。先采用“喷药”模式，尿激酶30万U溶于100 ml生理盐水进行血栓内喷射灌注；30 min后换用“抽吸”模式，灌注液为肝素生理盐水500 ml（含肝素2500 U）。抽吸导管沿导丝以1～2 mm/s的速度抽吸血栓，血栓负荷大的部位进行反复抽吸，完全闭塞病例总抽吸时间为不超过480 s,部分闭塞病例不超过240 s。AngioJet机械吸栓治疗后均留置unifuse溶栓导管进行溶栓治疗。PMT治疗结束后均取出下腔静脉滤器，出院后抗凝治疗方案同CDT组。

1.3 观察指标

统计并比较治疗前后两组患者大腿、小腿周径差、静脉通畅情况及血红蛋白表达；比较两组患者围手术期情况（住院时间、溶栓时间、尿激酶用量）；统计并发症发生情况（严重出血、致命性肺动脉栓塞、穿刺处血肿、肾功能损伤）及产后异常出血情况（阴道血性恶露增多及阴道异常出血）。正常血性恶露应不多于正常月经量。

采用彩色多普勒超声或下肢静脉顺行造影评估患者各节段静脉的通畅情况。下肢深静脉分为腘静脉、下段股浅静脉、上段股浅静脉、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉，管腔完全通畅为0分，闭塞＜50%为1分，闭塞50%～99%为2分，完全闭塞为3分；静脉通畅率＝（治疗前通畅评分－治疗后通畅评分）/治疗前通畅评分×100%[1]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 大腿、小腿周径差和血红蛋白比较

治疗前，两组患者大腿、小腿周径差和血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者大腿、小腿周径差和血红蛋白水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组患者大腿、小腿周径差和血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 治疗前后两组患者大腿、小腿周径差和血红蛋白比较（±s）

表1 治疗前后两组患者大腿、小腿周径差和血红蛋白比较（±s）

注：与治疗前同组内比较，*P＜0.05

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2.2 围手术期情况比较

CDT组患者住院时间和溶栓时间长于PMT组患者，尿激酶用量大于PMT组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者围手术期情况比较（±s）

表2 两组患者围手术期情况比较（±s）

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2.3 静脉通畅评分及静脉通畅率比较

治疗前，两组患者静脉通畅评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者静脉通畅评分低于治疗前；PMT组患者静脉通畅评分低于CDT组患者，静脉通畅率高于CDT组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者治疗前后静脉通畅评分及治疗后静脉通畅率比较

2.4 产后异常出血情况及并发症

CDT组患者出现阴道少量出血1例，阴道血性恶露增加2例，异常出血发生率为10.3%（3/29），给予尿激酶减量、缩宫素及复方益母草胶囊对症处理后未再出现阴道出血，血性恶露明显减少；PMT组患者均无产后异常出血情况。

两组患者围手术期均未出现严重出血、致命性肺动脉栓塞和肾功能损伤等并发症。CDT组患者中有2例出现股静脉穿刺处血肿，局部压迫后缓解；PMT组中未出现穿刺处血肿。PMT组患者术后有8例出现肉眼血尿，但均于24 h内消失。

3 讨论

产褥期女性由于生理性高凝状态、静脉血流瘀滞及分娩过程中的血管内皮损伤等原因导致发生DVT风险明显增加。国外数据显示，妊娠期及产褥期DVT的总发生率为0.6/1000～1.8/1000，其发生DVT风险随孕周增加而增高，产后1周达到高峰，并持续至产后6周[2]。与非怀孕、非产后育龄女性相比，产后前6周下肢DVT的风险可增加21.5～84.0倍[3]。其中剖宫产是其发生DVT的独立危险因素[4]。本研究40例产褥期DVT患者中30例是经剖宫产分娩，其他高危因素包括高龄、肥胖、多次妊娠及既往DVT病史。

对于产褥期DVT的治疗，目前国内文献报道的治疗方式主要以抗凝和溶栓治疗为主[5-8]。抗凝可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，但是单纯抗凝不能有效消除血栓，深静脉血栓再通率低，且容易复发。文献报道，20%～50%的中央型血栓患者尽管经充分的抗凝和弹力袜治疗后仍会发展成血栓后综合征[9]。1/3的DVT孕产妇会在5年内出现血栓后综合征，严重影响产妇生活质量[10]。

产褥期DVT患者行溶栓治疗可能增加大出血风险，在血流动力学稳定的情况下，2018年美国血液病学会指南仍不建议在抗凝的基础上叠加溶栓治疗[11]。但是产褥期患者年龄多数比较年轻，治疗意愿较强，如果能更有效地清除血栓，提升静脉血栓的通畅率，并降低血栓后综合征发生率，对提高患者生活质量具有重要意义。近年来，有学者尝试采取溶栓治疗产褥期DVT，取得较好的疗效[12-13]。常用的溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。溶栓方法包括系统溶栓和CDT治疗，其中CDT治疗在产褥期DVT治疗中更具优势，能显著提高血栓溶解率，降低血栓后综合征发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。国内外文献均有报道应用CDT治疗产褥期DVT取得了较好的疗效[14-15]。本中心既往的研究同样证实对产褥期DVT采用CDT治疗是安全、有效的[7]。

AngioJet机械血栓清除治疗是近年来在临床上开展的一项微新技术，具有药物与机械相结合的特点，能够转换药物喷射溶栓和快速机械碎栓两种模式[16-17]。AngioJet机械血栓清除采用流体动力的伯努利原理打碎或抽吸血栓，从而迅速清除或减少血栓负荷，缓解肢体肿胀与疼痛，解除静脉阻塞，防止并发症发生[18]。近年来，PMT的优势日渐凸显，适用范围较CDT更广，也适用于存在溶栓禁忌证的患者。研究证实，PMT在治疗DVT安全有效，与CDT联合使用能够减少溶栓药物剂量、缩短住院时间[19]。目前关于AngioJet机械血栓清除在产褥期DVT患者应用报道较少。本研究结果显示，治疗后，两组患者大腿、小腿周径差和血红蛋白水平低于治疗前，差异有统计学意义；但两组患者大腿、小腿周径差和血红蛋白水平比较，差异无统计学意义。表明对产褥期DVT患者采用PMT治疗，能够同样有效改善下肢肿胀情况，缩小下肢周径。CDT组患者住院时间和溶栓时间长于PMT组患者，尿激酶用量大于PMT组患者，差异有统计学意义，表明PMT治疗可以联合药物与机械作用更加高效地清除血栓，与CDT联合应用能够减少溶栓药物剂量，缩短住院时间。治疗后两组患者静脉通畅评分低于治疗前；PMT组患者静脉通畅评分低于CDT组患者，静脉通畅率高于CDT组患者，差异有统计学意义。提示PMT组术后患肢深静脉通畅率更高，血栓清除效果更好。两组患者并发症及恶性出血都少，PMT组出血并发症发生率小于CDT组，同文献报道相仿[20]。但与CDT组相比，两组差异无统计学意义，考虑可能与本研究纳入病例数有限有关。

综上所述，AngioJet在产褥期DVT的治疗中具有良好的临床疗效，不仅能快速缓解患肢肿痛等症状，且使用更少量的尿激酶，减少溶栓治疗时间，降低出血风险，与CDT治疗比较，具有更高的静脉通畅率，对指导临床应用有一定的意义。但由于本研究纳入病例数有限，缺乏术后的中长期随访观察结果，仍需进一步研究加以验证。