集束化抗凝管理模式对机械瓣膜置换术患者抗凝治疗依从性及血液流变学指标的影响

韩艳艳 贾晓英 齐心红

河南科技大学第一附属医院心血管外科，洛阳 471000

心脏瓣膜病是指各种因素引起的心脏血流反流或机械性障碍而导致心脏异常并最终进展为心力衰竭〔1〕。心脏机械瓣膜置换术是目前治疗心脏瓣膜病的常用方法，而人工瓣膜作为外源性物质在人体内会引发凝血反应，导致瓣膜术后有出现血栓或血栓栓塞的风险，因此人工机械瓣置换后的患者需终身进行抗凝治疗预防血栓形成〔2〕，华法林是目前应用最为广泛的抗凝治疗用药〔3〕，循证医学的证据表明，其是抗凝治疗的首选药。华法林通过拮抗干扰依赖性凝血因子的梭化，使这些凝血因子无法活化，而实现抗凝的目的。然而，华法林是治疗中的一把双刃剑，长时间应用华法林进行抗凝治疗，容易导致患者发生出血症状，影响患者用药安全性，部分患者由于担心华法林用药安全性会自行停药，从而导致抗凝效果不理想，引起血栓栓塞及血栓脱落，因此在确保患者华法林使用安全性的同时提高患者用药依从性将有助于改善患者预后〔4〕。集束化抗凝管理模式是指为了提高抗凝药物使用安全性及患者用药依从性而采取一系列已被证实为有效的护理措施，对患者实施连续性、集合化的管理，其目的在于为抗凝治疗患者提供护理指导，确保患者用药安全性及依从性〔5-6〕。本研究对机械瓣膜置换术抗凝治疗患者实施集束化抗凝管理，取得理想的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年1月至2020年6月选取我院心血管外科行机械瓣膜置换术患者96例，纳入标准：①均为首次行心脏机械瓣膜置换手术；②患者术后血栓形成风险(CHADS2-VASc)评分≥2分；③患者对本研究知情，并愿意配合。排除标准：①合并严重心功能不全或严重肝肾功能不全；②合并严重性高血压，即血压≥180/110 mmHg；③合并脑血管疾病；④对华法林过敏。应用随机数字表将患者分为观察组及对照组，每组48例。观察组男26例，女22例；年龄42～72岁，平均(54.85±4.12)岁；病程1～4个月，平均(2.58±0.78)个月；学历：初中18例，高中20例，大专或以上10例；其中二尖瓣置换28例，主动脉置换11例，双瓣置换9例。对照组男26例，女22例；年龄42～72岁，平均(54.85±4.12)岁；病程1～4个月，平均(2.58±0.78)个月；学历：初中19例，高中21例，大专或以上8例，其中二尖瓣置换29例，主动脉置换10例，双瓣置换9例。两组一般资料比较差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行华法林抗凝治疗，于术后第一天给予患者华法林2.5 mg口服，以后每晚8点由主管医生根据国际抗凝标准化比值(INR)监测结果调整华法林用量，直到INR维持在1.8～3.0的范围。对照组治疗前由责任护士对患者进行华法林抗凝知识健康宣教，告知患者华法林抗凝治疗过程中注意事项，向患者讲解华法林抗凝治疗机制、华法林抗凝治疗出血及预防措施，并嘱咐患者定期回院进行复查。

观察组在对照组基础上对患者从入院到出院3个月实施集束化护理干预，具体措施：①成立集束化医护抗凝小组：小组成员由心脏外科主任1名、护士长1名，主管医生2名，责任护士2名共同组成，小组参考《抗凝药物使用预防指南》并结合患者实际情况制定集束化护理方案。(2)集束化护理方案：①多维度健康教育：在抗凝治疗前由集束化护理小组组织同一病区患者进行集中健康教育，健康宣教内容包括华法林抗凝机制、华法林使用过程中出血原因、出血预防措施等，教育形式包括视频宣教、情景模拟训练、个体化健康指导等。②风险评估：患者抗凝治疗前由集束化干预小组应用出血风险HAS-BLED评分表评估患者抗凝出血风险，量表内容包括高血压、肝肾功能异常、卒中史、出血史、INR值波动、年龄>65岁、酗酒或药物滥用等指标，总评分9分，HAS-BLED评分>3分提示患者有出血风险，该类患者需定期监测，密切监测患者切口、牙龈、皮肤黏膜是否出血。③建立抗凝监测护理记录单：患者出院时由集束化干预小组向患者发放机械瓣膜置换术华法林抗凝监测记录表和华法林健康教育处方，指导患者及家属将每次检验INR值、遵医嘱后调整华法林剂量、感冒发热情况下使用的药物、抗凝期间出血、栓塞等不良事件均记录在表格中。④信息化院外随访：患者出院时为其建立微信群、QQ群，并在微信群或QQ群中定期发送华法林服药抗凝相关知识，患者及家属可将血凝化验结果上传到微信群内，由抗凝小组成员为患者提供在线用药咨询服务，并在微信中提醒患者复查时间。

1.3 观察指标

①凝血指标：记录两组干预前后D-二聚体(D-D)、全血黏度(nb)、纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白原降解物(FDP)水平。②抗凝治疗依从性：分别于干预前后应用抗凝治疗依从性量表进行评价，量表包括服药依从性、复查依从性、自我监测依从性、生活方式依从性等4个维度，合计11个条目，每个条目采用Likert 4级评分，总评分11～44分，分值越高提示患者治疗依从性越好。③抗凝知识调查：采用自拟的华法林抗凝知识调查问卷进行评价，问卷共16个条目，每个条目答对得“1分”，答错或放弃回答得“0分”，总评分>12分为知晓。量表Cronbach’s α值为0.678，内容效度为0.815，提示量表具有良好信效度。④抗凝达标率：采用国际抗凝标准化比值(INR)〔7〕进行评价，INR 1.8～3.0定义为达标，达标后INR<1.8 定义为抗凝不足，INR>3.0 定义为抗凝过度。⑤不良反应事件：包括服用华法林期间出血或出现血栓性卒中。⑤满意率：采用《患者满意度调查问卷》进行评价，共25个条目，每个条目赋值1～4分，总评分25～100分，>90分为满意。满意率=满意例数/总例数×100%。两组患者入院时填写一般资料调查问卷，由责任护士在患者术前1 d、出院3个月返院复查时向患者发放华法林抗凝治疗依从性量表、华法林抗凝认知情况问卷，所有问卷均当场收回，有效收回率100%。实验室凝血指标检查由主管医生在患者术后1d、患者出院3个月返院复查时进行化验检查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后血液流变学指标

两组干预前D-D、nb、FIB、FDP比较差异不显著，干预后观察组D-D、nb、FIB、FDP较对照组明显下降(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后血液流变学指标

2.2 两组患者干预前后抗凝依从性评分

干预后观察组服药依从性、复查依从性、自我监测依从性、生活方式依从性及依从性总评分较对照组显著升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后抗凝依从性评分(分，

2.3 两组抗凝知识、抗凝达标率、抗凝治疗满意率及抗凝并发症发生率

观察组抗凝知识知晓率、抗凝达标率、抗凝治疗满意率高于对照组(P<0.05)，而观察组抗凝并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组抗凝知识、抗凝达标率、抗凝治疗满意率及抗凝并发症比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 集束化抗凝管理模式可提高心脏瓣膜疾病患者术后抗凝效果

心脏瓣膜疾病患者术后为了预防血栓形成，需要终身服用华法林抗凝，但华法林抗凝效果存在较大的个体化差异，因此其安全性剂量难以把握，容易导致用药剂量过多而引起出血，危及患者生命安全〔8〕。然而华法林抗凝剂量不足则会影响心脏瓣膜患者抗凝效果，导致血栓形成，故患者术后使用华法林抗凝治疗时在确保患者用药安全基础上应采取积极措施提高患者用药依从性，从而提高患者抗凝治疗效果〔9-10〕。集束化护理干预是基于循证护理采取一系列经证实有效的治疗措施来处理临床疾病，从而有效提高患者治疗效果〔11〕。本研究结果显示，干预后观察组D-D、nb、FIB、FDP较对照组明显下降，且抗凝达标率显著高于对照组，抗凝并发症发生率低于对照组。表明采用集束化护理干预能有效提高心脏瓣膜患者术后抗凝效果。考虑可能原因：术前对心脏瓣膜疾病患者实施多维度健康教育能有效提高患者对华法林抗凝治疗的原理及不良反应的认识，减轻患者用药不确定感，从而提高患者用药依从性〔12〕。另外，患者抗凝治疗期间应用出血风险HAS-BLED评分表评估患者出血情况将有助于临床及时调整华法林剂量，确保患者用药安全〔13〕。此外，通过建立抗凝监测护理记录单有助于临床护士及时了解患者抗凝治疗过程中存在的问题，并进行针对性护理干预，从而提高患者抗凝效果〔14〕。

3.2 集束化抗凝管理模式可提高心脏瓣膜疾病患者抗凝知识知晓率及依从性

研究指出〔15〕，心脏瓣膜患者对抗凝治疗认识不足是导致其治疗依从性差的原因，提高患者对抗凝知识的认知将有助于提高患者抗凝依从性。本研究结果显示，干预后观察组服药依从性、复查依从性、自我监测依从性、生活方式依从性及依从性总评分较对照组显著提高，且抗凝知识知晓率、抗凝达标率、抗凝治疗满意率高于对照组。表明集束化护理干预能有效提高心脏瓣膜疾病患者对抗凝知识的认知，从而提高患者抗凝治疗依从性。这是因为抗凝前通过对患者进行集束化健康宣教，提高了患者对华法林抗凝治疗原理及抗凝注意事项的认识，从而提高患者治疗依从性〔16〕。另外，由于口服华法林抗凝治疗属于终身性治疗，患者治疗依从性随着时间延长而递减〔17〕。为了提高患者出院后抗凝治疗依从性，本研究为患者建立微信群及QQ群，通过微信群或QQ群对患者连续进行抗凝指导和监督，从而提高了患者治疗依从性〔18〕。

综上所述，集束化抗凝管理模式通过集束化护理和过渡期管理，实现了患者从院内到院外的平稳过渡。通过延续护理，达到了患者在院外进行自我管理的目的。集束化抗凝管理模式有效提高机械瓣膜置换术患者抗凝治疗依从性，改善患者血液流变学指标，降低抗凝并发症，提高患者抗凝满意率及安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突