基于预警视角下医护人员对肺癌患者院内静脉血栓栓塞症防治能力的调查分析

刘 菲 任娅如 刘 轶 王 晖 周秀花 李光新

1 山东第一医科大学第一附属医院 / 山东省千佛山医院护理学，山东 济南 250014

2 滨州医学院附属医院血管外科，山东 滨州 256603

3 山东第一医科大学第一附属医院 / 山东省千佛山医院普通外科，山东 济南 250014

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）主要包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是恶性肿瘤的主要并发症，也是医院内非预期死亡的重要危险因素，是内外科肿瘤患者的第二大死因[1-2]。肺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，发病率和致死率均高，居各种恶性肿瘤的首位，也是VTE发生的危险因素；肺癌并发VTE的概率较高，占肿瘤相关性VTE的21%，VTE于围手术期的发病率较高，治疗难度较大，严重影响患者的生存质量[3-9]。研究发现，未行VTE预防的胸外科术后患者VTE的总发生率为13.9%，而肺癌术后患者VTE的发生率达16.4%[10]。因此，肺癌患者院内VTE的预防尤为重要。疾病预警是指在疾病可能发生之前发出警示性信息，并采取预防性措施，将疾病可能造成的损失降至最低。VTE是最有可能预防的并发症，早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。医护人员是最直接接触患者的群体，在VTE的防治中发挥着不可或缺的作用。然而，目前医护人员院内VTE防治能力的研究不足，因此，本研究旨在提高医护人员对肺癌患者VTE的防治能力，为实现同质化干预提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择89所医联体内医院的医护人员，科室包括呼吸内科、胸外科、肿瘤科。针对肺癌患者院内VTE的防治能力进行问卷调查。89所医联体内医院中，三级医院58所，二级医院31所。纳入标准：取得医护人员执业证书，工作年限≥1年；配合完成了肺癌患者院内VTE的防治能力的问卷调查。排除实习生、进修生、休病假人员、休产假人员、非医护岗位人员。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查法

基于知识-信念-行为（简称知－信－行）（knowledge，attitude，practice，KAP）理论，通过查阅文献和书籍[11-15]、咨询专家，自行设计关于“临床医护人员对肺癌患者VTE防治能力的现状”的调查问卷。在对患者进行问卷调查前，随机选取38名临床医护人员，对其进行预调查，根据预调查中出现的问题，对问卷进一步进行修订和完善。总问卷的内部一致性Cronbach'α系数为0.91，内部一致性信度较高。调查者采用问卷发放问卷，共收回832份，有效问卷828份，有效回收率为99.52%。最终共纳入828名医护人员。

1.2.2 调查工具

“临床医护人员对肺癌患者VTE防治能力的现状调查”问卷分两部分内容：（1）临床医护人员基本资料，包括年龄、性别、医院级别、最高学历、职称、职务、工作年限。（2）临床医护人员对肺癌患者院内VTE的防治能力调查问卷，包括3个部分。第一部分：临床医护人员对VTE预防知识的知晓情况，包括（1）药物使用知识，含预充式抗凝药物（如低分子肝素钙等）皮下注射前需要排气、出血是患者使用抗凝药物后最常见的并发症、预充式抗凝药物（低分子肝素钙）皮下注射时正确的穿刺角度是与穿刺处皮肤及地面同时呈90°等14个条目。（2）预防知识，包括多饮水能够预防VTE的发生；梯度压力带（弹力袜）在穿着期间可以在夜间脱下，但不影响VTE的预防效果；当病情允许时，帮助患者尽早下地活动对预防VTE无效等17个条目。（3）危险因素知识，包括年龄是发生VTE的危险因素、化疗是发生VTE的危险因素、肢体有石膏或者夹板固定是发生VTE的危险因素等29个条目。（4）基础知识，包含下肢DVT是VTE的一种临床表现形式、血流速度减慢是VTE发生的三大成因之一、胸痛是急性肺栓塞的临床表现等13个条目。第一部分共包含73个条目，每个条目的选项为“是”“不确定”“否”，答对得1分，答错得0分。第二部分：临床医护人员对VTE预防相关知识的培训需求，包括典型案例分析、VTE防治与管理最新指南、评估量表的答疑解惑、VTE相关优秀科研论文分享、VTE药物预防的使用方法及并发症观察、VTE防治基础知识、VTE形成的高危因素、VTE早期识别及可能性Wells等评分、VTE相关科研方法解读，共9个条目，每个条目采用Likert 5级计分法，1～5分分别代表非常不需要、不需要、一般、需要、非常需要；得分越高，说明培训需求越高。第三部分：不同级别医院VTE防治体系建设情况比较，包括医院内有静脉血栓防治管理体系、医院成立医院内VTE防治管理委员会、医院成立医院内VTE防治管理办公室、高危科室成立VTE防治管理小组、医院有制定的医院内VTE防治管理制度、医院有制定的医院内VTE工作流程、医院有制定的医院内VTE应急预案与处理流程、医院成立医院内VTE快速反应团队、医院有VTE防治专项护理管理小组架构、医院有静脉血栓防治质量控制、医院设置PE和DVT诊疗相关科室、医院多学科协作防治管理、制定院内VTE防治工作手册、医院设置基线调研人员、医院有护理预防工作制度，共15个条目，每个条目的答案选项为是、否，分别对应1分、2分。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，理论频数＜5采用连续校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床医护人员基本资料

828名被调查的临床医护人员中，三级医院人员居多，占80.68%（668/828）；本科学历的人员居多，占88.41%（732/828）；工作年限为6～10年的人员居多，占48.31%（400/828）。（表1）

表1 医联体内89所医院临床医护人员的基本资料（n＝828）

2.2 不同级别医院VTE防治体系建设情况

二级医院与三级医院VTE防治体系建设中的医院成立医院内VTE防治管理委员会、医院成立医院内VTE防治管理办公室、高危科室成立VTE防治管理小组、医院成立医院内VTE快速反应团队、医院有VTE防治专项护理管理小组架构、医院有静脉血栓防治质量控制、医院设置PE和DVT诊疗相关科室、医院多学科协作防治管理、医院设置基线调研人员9个方面比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。二级医院与三级医院VTE防治体系建设中的医院内有静脉血栓防治管理体系、医院有制定的医院内VTE防治管理制度、医院有制定的医院内VTE工作流程、医院有制定的医院内VTE应急预案与处理流程、制定院内VTE防治工作手册、医院有护理预防工作制度6个方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 不同级别医院VTE防治体系建设情况的比较（n＝89）

2.3 临床医护人员对VTE预防知识知晓情况及培训需求情况

临床医护人员对VTE预防知识知晓程度的总得分为（53.58±9.01）分，其中，危险因素知识得分最高，为（23.00±4.44）分，预防知识、药物使用知识和基础知识得分依次为（10.63±3.31）分、（10.05±2.03）分和（9.90±1.71）分。不同年龄、工作年限的临床医护人员药物使用知识、预防知识、危险因素知识、基础知识的得分及总得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同职称临床医护人员的药物使用知识、预防知识的得分及总得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同工作年限的临床医护人员对VTE预防相关知识的培训需求得分比较，差异有统计学意义（P＜0.01），其中，工作年限为11～15年的临床医护人员对VTE预防相关知识的培训需求得分最高，工作年限为16～20年的临床医护人员对VTE预防相关知识的培训需求得分最低。（表3）

表3 临床医护人员对VTE预防知识的知晓情况及培训需求情况（n＝828，±s）

表3 临床医护人员对VTE预防知识的知晓情况及培训需求情况（n＝828，±s）

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3 讨论

医联体内临床医护人员对VTE预防知识知晓程度存在一定的提升空间。本研究发现，医联体内临床医护人员VTE预防知识知晓程度的总得分不高，且不同年龄、工作年限的临床医护人员药物使用知识、预防知识、危险因素知识、基础知识的得分及总得分比较，差异均有统计学意义。其中，30～40岁、工作年限为11～15年的临床医护人员，在VTE预防知识知晓方面的总得分较高。分析原因如下：（1）可能是VTE作为并发症，发病隐匿，临床症状不典型，不是所在科室的专科疾病，医护人员认识不足，故未足够重视此疾病相关知识的学习[16]。（2）可能与中国临床干预过于重视操作技能而忽视专业理论知识有关[17-18]。（3）基层医护人员接受VTE知识相关培训较少，知晓率低。因此，为了提高肺癌患者院内VTE预防效果，应加强临床医护人员的理论知识培训，以优化临床干预，从而有利于VTE基础预防措施的全面落实。

有研究发现，37.13%的医护人员未参加过VTE预防知识培训，医疗工作存在很大的安全隐患[19]。本研究得出，大部分临床医护人员对VTE相关知识有培训需求，有802名临床医护人员参加过静脉血栓相关专题培训课程，占96.9%；不同工作年限的医护人员对VTE相关知识的培训需求得分不同，工作年限为11～15年的医护人员得分最高，工作年限为16～20年的医护人员得分最低，分析原因可能是11～15年的医务人员大多为中级职称，年龄为30～40岁，这类人群基础理论扎实，临床经验逐渐丰富，思维逐渐成熟，逐渐认识到静脉血栓防治是临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题，逐渐认识到预防静脉血栓的重要性，而且精力充沛。因此，学习的积极性较大，更希望得到培训的机会，而工作年限为16～20年医护人员的年龄多为40～50岁，且多为高级职称，可能接受的培训较多，对VTE相关知识的了解较多，再加上工作较为繁忙，从而难免会影响培训的需求。此外，不同职称临床医护人员的药物使用知识、预防知识的得分不同，即职称越高，得分越高；这可能是由于职称高的临床医护人员接触的VTE患者较多，长期的临床经验使其对VTE相关的知识掌握程度较高。

需通过多种途径大力提高医联体内医护人员对肺癌患者发生院内VTE的防治能力。具体包括：（1）加强院内VTE防治知识培训，提高医联体内医护人员相关知识认知情况。研究显示，肺癌患者术后极易发生VTE，而VTE不仅增加治疗难度，还会加快恶性肿瘤细胞的复发及转移，影响患者的预后，且提高了病死率，故肺癌患者术后VTE的防治意义重大[20-21]，这就对临床医护人员的防治能力提出了很高的要求。但医联体内医护人员的VTE预防知识知晓程度总体得分不高，这可能是因为基层医院的师资不足，信息相对闭塞，医护人员很难了解前沿的VTE风险评估及预防知识；也可能是因为培训方法、内容和形式不合理，不能满足医护人员的培训需求，从而未达到培训目标。因此，应做好医护人员院内VTE防治知识水平的测评工作，严格制定培训计划，采用多种形式并存的方法，开展有针对性的培训，提高医护人员对于相关知识的掌握程度，同时做好基层医护人员的同质化管理和集中培训，提高其专科业务和健康教育能力，有效防治肺癌患者发生VTE，提高患者的生活质量。（2）完善VTE防治体系，提高医联体内医护人员对肺癌患者并发VTE的防治能力。本研究结果显示，在医院VTE防治体系建设方面，三级医院在大部分项目方面优于二级医院，差异有统计学意义。说明建立多学科VTE防治管理团队，制定完善的管理制度，定期加强培训，提升全院医务人员对VTE的认识，加强防范意识及规范化的管理能力，能够降低VTE的发生率，这与相关研究结果[19,22]相同。医联体是由不同层级医疗机构组成，以医疗资源整合为目的，为居民提供卫生服务的统一体[23]。2018年10月13日，由国家卫生健康委员会医政医管局正式批准的“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”正式启动。目的是通过区域性医联体的建立，以点带面，规范全国VTE防治体系。基于医联体开展护理合作，是在医联体改革试点中护理角色的一项重要创新[23]。因此，在制定VTE防治知识相关培训政策时，应考虑以医联体为依托，以三级医院为主力，“以大代小”，提升基层医护人员的防治能力，将最佳防治实践同质化到基层医护人员，开展的相关培训具有满足临床需要及前沿性的效果[24]。

综上所述，本研究通过对89所医院828名医护人员进行调查，发现医院VTE防治能力不足，与医护人员年龄、科室及医院管理均有关系。本研究仅调查了医联体内医院及医护人员，未与其他医院调查进行对比，今后可以扩大样本量，并根据不同医院等级制定不同的医务人员防治能力培训体系，从而提升中国医护人员VTE防治能力，完善VTE防治体系建设。