经皮椎弓根钉对脊柱骨折患者术后下肢深静脉血栓形成的影响

张智源 张宏光 孙宗丕 勾凤钦 张 昊

1保定市第二医院骨科脊柱损伤，河北 保定 071000

2保定市第二医院血管外科，河北 保定 071000

脊柱骨折是指因外力直接或间接作用而导致的脊柱骨损伤[1-2]。近年来，随着中国各项基建项目的发展与汽车保有量上升，施工、交通事故发生率逐渐增长，脊柱骨折亦随之呈现出高发态势[3-5]。脊柱骨折易合并脊柱神经损伤与脊柱软组织损伤，对患者的健康水平、生活质量造成严重危害。脊柱骨折以胸椎T11至腰椎L2间骨折较为多见，如未能得到及时有效的救治，可导致患者终身瘫痪或下肢活动功能严重受限[6-8]。脊柱骨折以手术治疗为主要方案，切开椎弓根螺钉内固定术为常规术式，手术可对脊柱骨折处直接复位，以螺钉固定，能够有效恢复椎体正常序列与高度，起到治疗作用。但常规开放式手术切口较大，需剥离大量的组织，从而增加了神经与血管损伤的风险[9-10]。且因手术创伤范围较大，术后恢复难度较高，卧床时间长，导致下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）风险升高。微创术的应用极大降低手术创伤，术后易恢复，可减轻患者手术应激炎性反应与术后高凝状态，从而降低术后下肢DVT的发生风险。骨折创伤、治疗过程的创口与麻醉等均可诱发不同程度的炎性反应，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿 瘤 坏 死 因 子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白 细 胞 介 素-1β（interleukin-1β，IL-1β）为骨科临床上常用的血清炎性反应标志物。为客观评估经皮椎弓根钉对脊柱骨折患者术后下肢DVT形成的作用，研究其对患者炎性反应、凝血功能等的影响，特开展此项研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月间保定市第二医院收治的脊柱骨折患者临床资料。纳入标准：（1）经本院医学影像学检查后确诊为脊椎骨折的患者；（2）在本院接受手术治疗的患者；（3）闭合性骨折患者；（4）在本院围手术期、复查等资料完整的患者。排除标准：（1）选取时处于其他手术或重大创伤后恢复期的患者；（2）选取时处于心脑血管不良事件急性期的患者；（3）选取时合并其他感染性疾病急性期的患者；（4）既往有下肢静脉手术史的患者；（5）合并免疫功能、凝血功能异常、血液系统重大疾病的患者；（6）合并恶性肿瘤的患者；（7）合并严重骨质疏松的患者；（8）既往有精神科疾病史、认知功能障碍、脊椎神经功能障碍、下肢活动功能障碍史的患者。根据纳入与排除标准，最终纳入78例患者，根据治疗方法不同分为常规组和微创组，各39例。常规组，男性25例，女性14例；年龄25～67岁，平均（42.13±4.61）岁；致伤原因：交通事故伤14例，高空坠落伤7例，外力撞击伤13例，其他原因5例；骨折位置：胸椎T11段16例，胸椎T12段9例，腰椎L1段6例，腰椎L2段8例。微创组，男性23例，女性16例；年龄24～68岁，平均（42.27±4.72）岁；致伤原因：交通事故伤15例，高空坠落伤8例，外力撞击伤10例，其他原因6例。骨折位置：胸椎T11段17例，胸椎T12段10例，腰椎L1段5例，腰椎L2段7例。两组患者临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规组

采用切开椎弓根螺钉内固定术治疗。患者采取俯卧位，于胸部下使用软垫使腹部维持悬空体位，尽量伸展患者的腰背部。全身麻醉下实施手术，行气管插管连接呼吸机。使用C臂X线机定位脊柱骨折的位置，做好标记。麻醉成功后，于骨折位点的皮肤处作12～18 cm切口，分离脊柱两侧背肌并固定，充分显露脊柱的骨折位置与邻近椎体，直视下复位骨折处，依据骨折创伤状态于脊柱的双侧各植入椎弓根螺钉，撑开骨伤椎体的上、下间隙后以连接棒固定，留置引流管逐层缝合切口，术后视患者恢复情况于24～48 h内拔除引流管。

1.2.2 微创组

采用经皮椎弓根钉微创术治疗。手术体位、麻醉方法均与常规组一致。使用C臂X线机定位脊柱骨折位置，于闭合状态下复位骨折端，于X线下确认复位完成后，于骨折点周围的4个椎弓根位置对应皮肤做好标记，于4个标记点各作1个长度为1.5 cm的小切口，均分离并固定皮下组织，充分显露对于脊柱结构。先以导针对准椎体位点，随后植入椎弓根螺钉完成固定。随后使用氯化钠注射液冲洗切口，留置引流管后逐层缝合。

1.2.3 术后干预

两组患者术后均常规给予抗生素、血栓预防治疗，患者采用俯卧休养，给予切口是否出现渗血、肿胀等症状监护。

1.3 观察指标

比较两组患者手术指标（手术时间、术中出血量、切口长度、术后卧床时间、住院总时间）；术后3 d观察两组患者术前和术后血清炎性因子（CRP、TNF-α、IL-1β）表达水平，以及凝血功能指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚体（D-dimer，D-D）]；术后1个月比较两组患者术后并发症发生率（下肢DVT、排泄功能障碍、血栓性静脉炎、下肢运动功能障碍）；术后3个月比较两组患者脊柱恢复情况（椎体高度丢失、椎体水平位移、脊柱侧弯Cobb角度）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标

微创组患者手术时间长于常规组患者，卧床时间和住院总时间短于常规组患者，术中出血量低于常规组患者，切口长度短于常规组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标比较（±s）

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2.2 炎性因子表达水平比较

术前两组患者炎性因子表达水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者CRP、TNF-α、IL-1β表达水平均低于术前，且微创组患者的CRP、TNF-α、IL-1β表达水平均低于常规组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者术前和术后炎性因子表达水平比较（±s）

表2 两组患者术前和术后炎性因子表达水平比较（±s）

注：与术前同组内比较，aP＜0.05；与同时间常规组比较，bP＜0.05

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2.3 凝血功能指标比较

术前两组患者凝血功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者PT、APTT较术前降低，D-D水平较术前升高，微创组患者PT、APTT慢于常规组患者，D-D水平低于常规组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者术前和术后凝血功能指标比较（±s）

表3 两组患者术前和术后凝血功能指标比较（±s）

注：与术前同组内比较，aP＜0.05；与同时间常规组比较，bP＜0.05

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2.4 术后并发症比较

术后1个月，微创组患者下肢DVT、血栓性静脉炎、下肢运动功能障碍发生率均低于常规组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者排泄功能障碍发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者术后并发症发生率比较[n（%）]

2.5 脊柱恢复情况

术后3个月，微创组患者椎体高度丢失发生率、椎体水平位移发生率均低于常规组患者，脊柱侧弯Cobb角度小于常规组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者脊柱恢复情况比较

3 讨论

脊柱为人体重要的支撑结构，同时承担减震和保护中枢神经系统功能的作用，当脊柱发生骨折时可能诱发神经压迫，如未能得到及时有效的治疗则会导致下身瘫痪或高位截瘫等不良预后[11-13]。因此脊柱骨折是一种较为严重的骨科伤病。脊柱骨折多由外力突然性作用于椎体而导致，因此在各年龄段均有发生。脊柱骨折发生后患者的活动功能极大受限，导致生活无法自理，给患者造成严重的心理、生理危害。目前脊柱骨折的治疗方式以外科手术复位固定为主。传统椎弓根螺钉内固定术具有疗效确切、操作便捷等优势。但手术过程中需对患者的背侧肌肉进行牵拉与固定，如骨伤复杂则牵拉固定时间还可进一步延长，因此易诱发肌肉损伤、萎缩[14-15]。且内固定手术切口较大，出血较多，术后创口感染概率较大，恢复难度高，卧床时间长，使术后下肢DVT发生率上升[16-17]。手术切开复位内固定的整体操作过程需要维持一定深度的麻醉深度且维持时间较长，对于患者的血流动力学影响较大，从而易对患者的血管内皮功能造成一定不良影响，不仅对术后血供恢复不利且易诱发下肢DVT。经皮椎弓根钉微创术为脊柱骨折治疗的一种新型术式。微创术采用闭合式复位，无需大范围剥离筋膜、肌肉等组织，手术切口小、术后易恢复，卧床时间短，术后可尽早开展功能恢复训练，因此不仅能够提高患者预后恢复水平，还可以有效预防术后下肢DVT发生。同时经皮椎弓根钉微创术因对骨折点周围软组织、筋膜、肌肉的创伤较小，因此可提高患者骨折恢复水平[18-19]。在X线监视下复位能够获得更为精准的复位效果。

本研究结果表明，微创组手术时间长于常规组，表明微创术操作过程较传统术式复杂，对于术者的要求较高。但微创组患者术中出血量低于常规组患者，切口长度短于常规组患者，卧床时间和住院总时间均短于常规组患者，提示微创术手术损伤范围与切口较小、术中出血少、术后易恢复。术后3 d，两组患者的CRP、TNF-α、IL-1β表达水平均低于本组术前，且微创组患者的炎性因子表达水平低于常规组患者，提示通过手术治疗与术后3 d的恢复期患者骨折损伤与手术创伤引起的炎性应激反应得到有效控制，而微创组患者术后炎性反应更为轻微，这一点对于患者术后恢复具有重要的积极作用，同时亦对减轻患者术后凝血功能亢进具有正向作用。术后3 d，两组患者PT、APTT均长于本组术前，D-D水平高于本组术前，微创组PT、APTT均慢于常规组，D-D水平低于常规组，表明两组患者术后均可见不同程度的高凝状态，这与患者骨折创伤与手术损伤出血后的正常应激反应相关，但微创组的凝血应激反应轻于常规组，这一点可为预防患者术后下肢DVT发生奠定良好基础。术后1个月，微创组患者下肢DVT、血栓性静脉炎、下肢运动功能障碍发生率低于常规组患者，提示微创治疗可降低脊柱骨折患者术后下肢DVT发生率，并可降低相关术后并发症发生率，手术安全性更高。研究认为，与传统术式相比，微创术能够降低脊椎骨折患者术后下肢DVT发生率，这一研究结果与本研究结论相符，但该研究未涉及术后凝血功能、炎性因子表达及脊柱恢复情况[20]。术后3个月，微创组椎体高度丢失发生率、椎体水平位移发生率均低于常规组，脊柱侧弯Cobb角度小于常规组，提示微创组患者术后骨折恢复水平更为良好。

综上所述，经皮椎弓根钉脊柱骨折患者可降低术后下肢DVT发生率，提高手术安全性，减轻患者术后炎性反应及凝血反应，提高患者骨折恢复能力。