TriVex旋切联合大隐静脉激光闭合术及高位结扎加剥脱术治疗下肢静脉曲张的疗效对比

王 宾 于 剑 史作磊 王 辉 于振海 李光新 王 坤

山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）普通外科，山东 济南 250014

下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病。近年来，随着技术的进步和人们对治疗要求的提高，下肢静脉曲张的治疗方式正在由传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术向微创手术转变[1-2]。目前，腔内激光、射频及TriVex旋切术等微创治疗方式已在临床得到广泛开展，并取得良好的疗效。大隐静脉激光闭合术是国内采用微创技术治疗大隐静脉曲张的主要方法之一，具有手术安全、手术时间短及患者痛苦小等优势。而TriVex旋切术在治疗下肢单纯性静脉曲张方面具有独特优势，同样具有切口小、创伤少、治愈率高、并发症少及术后恢复快等优势。本研究对大隐静脉激光闭合术联合TriVex旋切术、大隐静脉剥脱术联合TriVex旋切术的优缺点进行比较，旨在评价其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年6月至2019年6月山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）收治的下肢静脉曲张患者临床资料。纳入标准：（1）临床诊断为原发性下肢静脉曲张；（2）术前均经下肢静脉彩超或顺行静脉造影证实深静脉通畅，且无重度反流；（3）临床资料完整。排除标准：（1）存在手术禁忌证；（2）有下肢静脉曲张手术史；（3）处于妊娠期或哺乳期；（4）合并肿瘤、重要脏器功能障碍或其他严重疾病。根据纳入、排除标准，最终共纳入330例患者。根据手术方式不同将患者分为激光组（n＝120）和剥脱组（n＝210）。激光组中，男性49例，女性71例；年龄23～68岁，平均（58.14±6.34）岁；CEAP临床分级：C2级15例，C3级36例，C4级32例，C5级34例，C6级3例。剥脱组中，男性97例，女性113例；年龄30～71岁，平均（60.73±7.22）岁；CEAP临床分级：C2级29例，C3级57例，C4级60例，C5级53例，C6级11例。两组患者的性别、年龄及CEAP临床分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

手术方法：术前，两组患者均采取站立位标记患肢曲张浅静脉走行，于彩超引导下标记大隐静脉主干，且手术均于神经阻滞麻醉下进行。激光组患者行大隐静脉激光闭合术，剥脱组患者行大隐静脉高位结扎剥脱术；两组患者的曲张静脉团均采用TriVex旋切术进行治疗。（1）大隐静脉激光闭合术：患者取平卧位，于彩超引导下经内踝前上0.5 cm处或膝内侧穿刺大隐静脉主干，置入激光光纤，将光纤头端置于距股静脉入口5～10 mm处，沿着大隐静脉走形注射麻醉肿胀液。根据大隐静脉内径设定初始功率为14～18 W，发射激光的同时缓慢回撤光纤，根据不同位置大隐静脉直径的不同调整功率及回撤速度，平均速度5 mm/s，闭合大隐静脉全程。（2）大隐静脉高位结扎剥脱术：取腹股沟斜切口1～2 cm，切开浅筋膜，找到大隐静脉根部，切断并结扎各属支，在距股静脉0.5 cm处切断并结扎大隐静脉近端。取内踝前上0.5 cm小切口，分离出大隐静脉起始段，切断并缝扎远端，插入剥脱器，至近端牵出；于剥脱器不能通行的部位做一个0.5 cm的小切口，以便拉出剥脱器。内翻拖出大隐静脉后，压迫止血，缝合切口。（3）TriVex旋切术：根据静脉曲张的范围设计切口，以TriVex冷光源和刨刀均能达到为标准。一端切口置入TriVex冷光源，至曲张静脉团皮下并注入肿胀液。从另一切口插入电动刨刀。关闭无影灯，在光源的配合下，沿着曲张静脉的走形缓慢回撤，吸引器选择400～700 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的压力，刀头的旋转选择800～1500 r/min的转速。若范围过大，可加做小切口再次置入电动刨刀刨吸。

术后处理：术后，采用自粘绷带加压包扎患肢7 d，后改穿弹力袜3个月。

1.3 观察指标及随访

术后l、3、6个月及之后的每年对全部患者均进行门诊随访。随访方式包括门诊随访及电话随访。随访内容：（1）比较两组患者的手术情况（切口数量、术中出血量、手术时间、术后住院时间及首次下地时间）、并发症发生情况、治疗及随访结果。（2）比较两组患者的治疗效果。临床治愈标准[3]：无肉眼可见的曲张静脉，症状消失或改善，经彩超检查大隐静脉主干未显示或未见血流信号。

1.4 统计学方法

应用GraphPad Prism 5.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况的比较

激光组患者皮下血肿、术后疼痛的发生率及总发生率均低于剥脱组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的隐神经损伤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者术后并发症发生情况的比较

2.2 手术情况的比较

激光组患者的切口数量、术中出血量均少于剥脱组患者，手术时间、术后住院时间均短于剥脱组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的首次下地时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术情况的比较（±s）

表2 两组患者手术情况的比较（±s）

注：与剥脱组比较，*P＜0.05

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2.3 治疗及随访结果

330例下肢静脉曲张患者中，随访率为86.7%（286/330）。286例获得随访的患者中，激光组101例，剥脱组185例。术后随访时间12～48个月。激光组大隐静脉再通及临床复发患者3例，治愈率为97.03%（98/101）；剥脱组大隐静脉再通及临床复发患者4例，治愈率为97.84%（181/185）；两组患者的治愈率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

长期以来，传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术一直是治疗下肢静脉曲张的标准术式[4]。该术式疗效确切，但存在创伤大、遗留多个手术瘢痕、术后并发症较多等弊端[5]。近年来，随着技术的发展，下肢静脉曲张的治疗理念逐渐发生改变，微创兼具美观的手术方式已成为新趋势。

TriVex旋切术是一种针对曲张静脉团的治疗术式。与传统手术切除相比，TriVex旋切术的优点是术野清晰、避免了多切口和缝合步骤、手术操作简便、切口少、创口小、术后恢复快、美观等，尤其适合于严重而广泛的曲张静脉团的治疗[6-7]。TriVex旋切术与大隐静脉高位结扎剥脱术结合是对传统手术的改进，目前已得到广泛开展[8]。激光闭合是一种治疗大隐静脉主干的腔内微创术式，主要原理是利用激光能量的热效应，促使静脉壁胶原蛋白收缩、变性，诱导静脉血管闭合，从而达到治疗下肢静脉曲张的目的[9-11]。由于术中无需剥离病变静脉，可减少患者术中失血量，减轻其手术创伤，降低术后并发症的发生风险。目前，激光闭合联合TriVex旋切术是微创治疗下肢静脉曲张的重要方式之一。本研究发现，与剥脱组患者相比，激光组患者的切口数量、术中出血量均少于剥脱组患者，提示激光组患者的治疗更加微创和美观，远期效果更好；激光组患者的手术时间更短，提高了手术周转率，使静脉曲张的治疗更加高效；尽管由于麻醉方式的原因，两组患者的首次下地时间无显著差异，但激光组患者的术后住院时间明显缩短，提示激光组患者术后恢复更快，这与以往的研究结果[12-13]相近。

尽管传统手术的疗效肯定，但大隐静脉主干在剥脱过程中对周围组织的损伤较大，发生皮下血肿和隐神经损伤的概率亦较高，患者术后疼痛等不适感强烈，影响术后恢复[14]。激光治疗主要通过腔内热效应将大隐静脉主干闭合，避免了因剥脱产生的并发症，因而患者下地早、恢复快[15]。本研究发现，激光组患者的皮下血肿。术后疼痛及并发症总发生率明显低于剥脱组患者，差异也有统计学意义，进一步印证了上述观点。激光组患者的上述并发症主要发生在前期治疗，后期通过适当抬高患肢排空血液，以减少治疗管径、调整激光功率及回撤速度等方式，有效减少了并发症。由此可见，随着术者技术的提高，很多激光治疗导致的并发症可以得到有效预防。

大隐静脉反流是下肢静脉曲张的主要病因，当反流消失、曲张静脉团消除、下肢症状缓解时，患者方可达到临床治愈标准[16]。本研究发现，激光组与剥脱组患者均取得了良好的治疗效果，治愈率均超过97%，提示激光闭合术治疗下肢静脉曲张同样能够达到传统手术的疗效。但激光闭合术属于腔内治疗，术中保留了原有的静脉，若术中操作或围手术期管理不当，存在再通或复发的可能，因此，该术式对术者操作及术后管理要求较高。研究发现，国内外不同中心使用激光治疗下肢静脉曲张的复发率差距显著[17-18]，说明该术式的普及过程仍然存在一定的学习曲线。

综上所述，大隐静脉激光闭合术联合TriVex旋切术、大隐静脉剥脱术联合TriVex旋切术两种手术方式的临床效果相当，但大隐静脉激光闭合术联合TriVex旋切术治疗下肢静脉曲张已经展现出创伤小、恢复快、并发症少、疗效可靠等优势，是一种有效的微创治疗选择。