老年髋部骨折患者治疗后深静脉血栓形成的危险因素分析及模型预测

李 野 田 轩 王 聪 勾 洋 郝 妍

1北京积水潭医院急诊科，北京 100096

2北京积水潭医院血管外科，北京 100096

老年髋部骨折的患者在住院期间出现深静脉血栓形成的风险较高，同时也易因深静脉血栓形成而诱发其他并发症，重者导致患者死亡[1-2]。目前全球范围内已经达成如下共识，对发生髋部骨折的老年患者需尽早进行深静脉血栓形成风险识别并给予早期预防，对预防不良结局具有重要的指导意义[3-4]。早期研究显示，髋部骨折的老年患者属于深静脉血栓形成的高风险人群[5]，不仅静脉血栓发生率高，且由此造成的致残率及病死率也处于相对高的水平，因此需要快捷、便利且可靠的工具对深静脉血栓形成发病风险进行评估[6-7]。现有证据表明，人体的炎性免疫反应和静脉血栓之间具有密切关联[8]。炎性免疫反应能够激活体内凝血系统，抑制抗凝物质活性，干扰纤溶系统功能，诱发血栓出现。而系统免疫炎性指数（systemic immune-inflammatory index，SⅡ）也是目前研究中被重点关注的新指标[9-10]。本研究探讨老年髋部骨折后深静脉血栓形成的危险因素及模型预测，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年1月在北京市积水潭医院治疗的老年髋部骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄＞65岁；（2）髋部骨折；（3）研究数据资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤，脏器功能障碍；（2）长期服用激素或阿司匹林等对凝血功能产生影响的药物；（3）合并感染性疾病或入院前2个月接受过外科手术。根据纳入与排除标准，最终纳入128例患者。根据治疗后深静脉血栓形成的发生情况进行分组，分为对照组（n＝97，未发生深静脉血栓形成）和病例组（n＝31，出现深静脉血栓形成）。

1.2 方法

统计并记录相关数据进行分析。主要包括患者的基本情况（性别、年龄、受伤至入院的时间间隔、受伤原因、吸烟、饮酒、糖尿病、心脑血管疾病、入院时Caprini评分、髋部骨折类型、骨折部位）、血清学指标[白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞/淋巴细胞（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴细胞（platelet lymphocyte ratio，PLR）、单核细胞/淋巴细胞（monocyte lymphocyte ratio，MLR）、SⅡ、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、D-二聚体（D-dimer，D-D）]。

1.3 观察指标

对老年髋部骨折患者治疗后发生深静脉血栓形成的影响因素进行分析；老年髋部骨折患者治疗后发生深静脉血栓形成的预测价值分析。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计分析，利用K-S法对数据正态性进行检验，正态分布计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。深静脉血栓形成的影响因素分析采用Logistic回归分析；模型预测的符合程度采用Hosmer-Lemeshow（H-L）检验；预测的判别效度即区分能力，受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定曲线下面积（area under the curve，AUC）；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征比较

两组患者年龄、性别、受伤原因、吸烟、饮酒、糖尿病、心脑血管疾病、骨折类型和骨折部位比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。病例组患者的受伤至入院时间间隔长于对照组患者，Caprini评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征比较

2.2 血清学指标比较

两组患者白细胞计数、血小板计数、NLR、PLR、MLR、CRP、ESR、PT、APTT、TT和D-D表达水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；病例组患者SⅡ和Fib表达水平高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者的血清学指标比较

2.3 深静脉血栓形成发生的多因素分析

将受伤至入院时间间隔、Caprini评分、SⅡ和Fib作为自变量，以发生深静脉血栓形成为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示，受伤至入院时间间隔越长、Caprini评分越高、SⅡ表达水平升高是老年髋部骨折患者治疗后发生深静脉血栓形成的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 老年髋部骨折患者治疗后发生深静脉血栓形成的多因素分析

2.4 模型评价

H-L检验P＞0.05，表明预测结果与实际结果间差异无统计学意义，模型具有较好的预测符合程度。ROC曲线分析显示，AUC值为0.795（95%CI：0.685～0.905 ），较接近1，说明模型具有较好的判别能力，即能够很好地预测治疗后发生深静脉血栓形成。（图1，图2）

图1 预测模型下的ROC曲线

图2 老年髋部骨折后深静脉血栓形成模型预测的拟合优度曲线

3 讨论

深静脉血栓形成是大手术后较为常见并发症，其发病过程较为隐匿，患者个体的临床症状和体征等存在较大个体差异，因此误诊、漏诊的可能性较高[11]。虽然目前认为通过常用的临床指标对深静脉血栓形成进行预测具有一定的实际意义，但是无论何种指标的单一使用均在预测方面存在较大的局限性[12]。早期研究显示，常用指标D-D尽管具有较高的灵敏度，但特异度不够理想，在出现心肌梗死和恶性肿瘤情况下，该指标也会出现明显增高[13]。本研究结果中，两组患者D-D水平比较，差异无统计学意义，这可能与患者自身的骨折创伤程度严重、炎性免疫反应干扰等有关，导致D-D水平均明显上升。

血液高凝状态、血管损伤和血流瘀滞被认为是深静脉血栓形成的重要因素[14]。患者发生髋部骨折事件就是深静脉血栓形成的独立危险因素，患者在入院治疗后必须长期制动，导致人体肌肉的血管泵功能降低。本研究纳入的均为65岁及以上老年患者，其血管壁弹性较差，静脉血流速度缓慢，血栓形成风险增高。骨折端也容易对髋部局部的血管内膜造成损伤，促发体内炎性介质释放而形成级联反应导致体内形成高凝状态。因此，本研究对髋部骨折治疗后发生深静脉血栓形成进行多因素分析，利用联合预测的优势，为老年髋部骨折患者治疗后深静脉血栓形成进行精准预测。

在骨科治疗领域内，均强调老年髋部骨折需尽早治疗，因此提出骨折后48 h绿色通道原则，本中心为此类患者提供“扬帆计划”绿色通道服务，尽可能保证患者早入院早治疗。入院后，各个环节可尽快通过，这也是响应全球卫生领域目前所倡导的快速康复理念。早期针对髋部骨折的相关研究多集中在围手术期间，而患者受伤至入院时间间隔的研究数量较少。而受伤至入院时间这个间隔受伤的患者无法接受有效治疗和护理，不良事件的发生风险明显升高。有研究认为住院时间延迟是髋部骨折患者预后不佳的影响因素之一[15]。而髋部骨折后如果没有给予适当的预防措施，术后出现下肢深静脉血栓形成的风险提升40%[16]。本研究结果显示，受伤至入院的时间间隔为老年髋部骨折后出现深静脉血栓的独立危险因素。

Caprini量表是实际临床应用中有效且操作简单的静脉血栓风险预测工具。该量表涵盖了超过40项的影响因素，基本概括住院患者可能导致出现深静脉血栓形成的全部原因[17]。最后以分数形式给出患者个体可能出现深静脉血栓形成的风险等级，指导给予不同等级的干预方法进行防范。本研究中老年患者发生髋部骨折之后，依据Caprini量表的测评结果均归属到极高危人群范畴内，而且病例组患者评分高于对照组患者，Caprini评分越高是老年髋部骨折患者治疗后发生深静脉血栓形成的独立危险因素。

近年来，SⅡ指标已被临床医师逐步接受，判定全身炎性免疫状态及预后情况。SⅡ是人体内淋巴细胞，中性粒细胞及血小板计数三种类型细胞计算结果，可以更加全面的反应出炎性反应，免疫状态及凝血功能的情况，其预测准确程度可优于仅包含两种类型细胞指标，如NLR等[18]。早期认为人体内炎性免疫反应及血栓形成是相互独立的病理生理变化。但是近些年，随着相关研究深入，人体血栓形成及炎性免疫反应在信号通路和分子成分方面可相互影响且具有网状交联。这也为SⅡ作为预测髋部骨折治疗后深静脉血栓形成提供依据。

目前研究结果显示，炎性反应能够激活包括核因子κB在内多种转录因子及细胞内酶，之后又可以分泌出多种炎性介质，如趋化因子、生长因子、细胞因子等。炎性介质能够激活血小板、白细胞及血管内皮细胞，诱导相关细胞黏附分子表达，刺激单核细胞分泌组织因子诱导凝血过程启动。可见内皮细胞、白细胞及血小板之间可呈现出复杂的交互作用，使血管内皮出现损伤，内皮细胞功能发生障碍，这形成炎性反应和血栓形成之间的关键联系点[19-20]。而肿瘤坏死因子、白细胞介素、单核细胞趋化蛋白-1等也是深静脉血栓形成的参与因子，但受限于本研究的数据收集限制，并没有进行分析。另外需要血小板的活化在炎性诱导血栓形成的病理生理过程中，也具有十分重要的作用，所以在骨折发生后的几个小时之内，骨折诱发的炎症免疫反应可诱导血栓形成。

从结果可见，H-L检验表明预测结果与实际结果间差异无统计学意义，模型具有较好的预测符合程度，即能够很好地预测治疗后发生深静脉血栓形成。但本研究作为单中心数据分析，纳入样本量较有限，另外由于条件限制，所能够进行分析的因素种类也较少，本研究也没有对患者后续的治疗情况进行随访跟进，以上均期待在今后的工作中完成进一步完善。

综上所述，受伤至入院时间间隔越长、Caprini评分越高、SⅡ表达水平升高是老年髋部骨折治疗后发生深静脉血栓形成的独立危险因素。