心脏瓣膜术后，抗凝药物这么吃才安全！

李川

【中图分类号】R723.13 【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）07-21--02

人工心脏瓣膜置换（机械瓣）的患者需要长期口服抗凝药，是因为人工心脏瓣膜对人体就是一个异物，会激活人体内的凝血系统易形成血栓，而血栓的危害极大，血栓脱落会堵塞全身各处的小血管，引起相应的严重并发症，如脑梗塞致偏瘫等。所以心脏换瓣术后病人一定要服用抗凝药物预防血栓的形成。抗凝药是一把双刃剑，抗凝治疗过程中如果使用了较多的抗凝药又会引起抗凝过度而出现出血问题。因此为了提升心脏瓣膜置换术后患者的生存率和生活质量就需要准确的使用抗凝药物。本文在阐述心脏瓣膜置换术后患者服用抗凝药物重要性的基础上，就如何通过合理服用抗凝药物进行策略分析。

1 心脏瓣膜置换手术后长期实施抗凝治疗的必要性分析

由于人工脏瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚，形成血栓，严重者可发生血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致急性心衰。因此，人工心脏瓣膜术后常规要求抗凝治疗十分必要。

2 抗凝药物的正确使用方法

心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗。一般生物瓣膜是6个月左右的短期抗凝，而机械瓣必须终身抗凝。对于抗凝药物的选择主要有维生素K拮抗剂的药物华法林，抗血小板的药物肝素，目前公认人工瓣膜置换术后，抗凝药物首选华法林。对于华法林的给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病人，为换瓣术后1-2天开始每天用小剂量2.5-3mg华法林，2-3天后根据检验结果调整用药剂量，一般7-14天后可到达稳定的抗凝效果。饱和量给药方法适用于抗凝治疗比较紧迫的病人为术后1-2月开始使用肝素和华法林抗凝，华法林每天5-10mg连用三天，当4-5天后pt达到治疗范围时停用肝素以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药。

由于术后早期患者体内凝血因子仅及正常的46%到62%，维持给药量不会出现栓塞的风险，饱和量给药法的方式则是会快速降低凝血因子的活性，容易引起患者用药过量，在治疗的最初几天里病人有抗凝出血的危险，因此华法林抗凝药物适合采用维持量的给药方式更为安全和简便。

3 心脏瓣膜置换术后使用抗凝药物的主要不良反应及其处理

3.1 出血：心脏瓣膜术后因抗凝强度过高、合并用有干扰凝血机制或抑制血小板的药物，同时患者自身患有出血倾向的疾病就可能会引发各种出血。

3.1.1 轻度出血，如皮肤瘀斑、牙龈出血，可根据凝血酶原时间（pt）的测量结果减少华法林用量（1/4或1/8），同时立即到医院测定pt，逐渐调整。

3.1.2 明显出血，如鼻出血、血尿，可停用华法林1-2天，并立即到医院测定pt，逐渐调整。

3.1.3 严重出血，如咯血、呕血、颅内出血，须立即到医院就诊治疗。

3.1.4 正常女性在月经期，经量不多，抗凝药不变，如月经量轻度增多，可减少抗凝药剂量;如出血量很多，须立即到医院处理。

3.1.5 因合并用药，生活习惯改变及个体差异等因素，患者常可出现抗凝过度，即pt值异常升高。处理方法有停用抗凝药、肌注维生素K1等。在用华法林抗凝过程中应避免使用增强抗凝作用的药物，如阿司匹林、潘生丁、氯霉素等以减少抗凝过度的发生。

3.2 栓塞

国内文献报道机械瓣置换术后病人栓塞的发生率为0.3-1.48%，栓塞患者较少有致命危险。抗凝强度不足易导致栓塞的发生，而且有可能促使全身出现栓塞，一旦出现这些情况要求患者立即到医院就诊治疗。

4 心脏瓣膜术后抗凝药物使用的注意事项

4.1 凝血机制的监测分析

抗凝治疗应采集凝血酶原时间是影响抗凝治疗的重要指标，这项指标的检验结果正确与否直接关系到术后抗凝疗效和病人的安全。因此，在服用华法林的期间凝血酶原时间可以是正常对照数值的1.5倍到2倍。考慮到病人早期用药比较复杂、胃肠功能较差，手术之后的一天到两天时间患者的凝血酶原时间会产生较大的波动，一般口服华法林2-3天后即应查PT，每2-3天查一次，剂量调整约须两周左右，待抗凝强度稳定后可改为每周复查一次，1月后改为每月查一次，如连续2-3次监测稳定，可改为每3个月复查一次，如继续稳定则可每半年复查一次。如在复查过程中确认异常，应在医生指导下调整药量，重新开始监测抗凝强度，直至再次稳定。

4.2 抗凝药物的服用需要采取措施避免外伤

在服用抗凝药物的时候需要避免出现外伤，一般的外伤出血可采取局部压迫止血，严重出血可静脉肌注维生素K1，用以控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。

4.3 做好栓塞的观察

在抗凝过程中出现偏瘫、失语、意识模糊、肢体动脉疼痛等，则要考虑有栓塞的发生，须立即到医院检查治疗。

4.4 做好出院指导工作

在病人出院之后需要指导病人按照医生的要求来继续服用抗凝药物，不能够擅自停止服用抗凝药物。在患者使用抗凝药物的时候还需要向其详细的介绍抗性药物的副作用和不良反应， 引导患者按照正确的方式来服用抗凝药物。

4.5 做好饮食调理

不必改变饮食习惯，不限制饮食种类，可以改善伙食，改变食物品种。但应避免一个阶段长期单调的吃一种富含维生素K的蔬菜，避免酗酒、暴饮暴食。

4.6 机械瓣、生物瓣、瓣膜修复术后抗凝治疗的达成指标情况分析

机械瓣、生物瓣、瓣膜修复术后抗凝治疗患者的抗凝强度基本一致，只是抗凝时间有所差别，生物瓣置换和瓣膜修复，抗凝的时间比较短，机械瓣需要终生抗凝。