区域神经阻滞技术在剖宫产术后镇痛中的应用研究进展

曹彩红

(天津美津宜和妇儿医院，天津 300381)

剖宫产是产科最常见的手术。近年来，随着围产医学的快速发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的不断改进，剖宫产的安全性也在不断提高。但剖宫产所带来的术后疼痛却不容忽视，与普通患者相比，剖宫产产妇对术后镇痛要求更高，她们需要更完善的镇痛来保证术后尽早母乳喂养并照护新生儿。目前，使用阿片类药物是剖宫产术后镇痛的主要方案。但阿片类药物往往会带来诸多的不良反应，例如呼吸抑制，诱发恶心、呕吐、皮肤瘙痒，增加平滑肌痉挛和尿潴留等，而且这些不良反应的发生率和止痛强度与药物的使用剂量呈正相关[1]。此外，阿片类药物还会通过乳汁进入到新生儿体内，进而可能引发更为严重的后果[2]。因此，如何安全有效地控制剖宫产后疼痛仍然是围产医学的一个挑战。理想的剖宫产术后镇痛方案既要满足产妇的镇痛需求，不影响母亲照顾新生儿，又要尽可能减少药物进入母乳，以减少对新生儿的不良影响。采用术后多模式镇痛，为产妇术后提供更为完善的镇痛，并减少各类药物所带来的不良反应，是未来剖宫产术后镇痛的发展趋势。在多模式镇痛方案中，区域神经阻滞一直扮演着重要的角色。近年来，随着超声引导技术的日益普及，区域神经阻滞技术的可操作性不断提高，在剖宫产术后疼痛中的预防和治疗作用也越来越受到重视。常见的区域神经阻滞技术包括腹横肌平面阻滞、腰方肌阻滞以及髂腹下-髂腹股沟神经阻滞等。本文将对这些阻滞技术在剖宫产术后镇痛中的应用研究做一综述。

1 三种常见用于剖宫产术后镇痛的区域神经阻滞技术

1.1 腹横肌平面阻滞

腹横肌平面阻滞由Rafi在2001年首次描述[3]，已成为最常见的区域阻滞技术之一，能够为开腹和腹腔镜手术患者提供术后镇痛。近年来，腹横肌平面阻滞广泛应用于剖宫产术后的镇痛。临床上，腹横肌平面阻滞多与鞘内吗啡或芬太尼类(如舒芬太尼)静脉镇痛联合应用。多项研究表明，超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞可以显著降低产妇镇痛泵按压次数，缩短下床时间，促进产后泌乳；可以显著减少阿片类药物的用量，进而减少阿片类药物诱发的相关不良反应，因此可以提高患者满意度，并使术后镇痛更安全[4-7]。

1.2 腰方肌阻滞

腰方肌阻滞是近年来广泛应用的一种新型区域神经阻滞技术，由Blanco在2007年首次提出[8]，已有十几年的发展历史。该技术适用于腹部、髋部及下肢手术的围术期镇痛，临床上具有广阔的应用前景。腰方肌阻滞同样也适用于剖宫产术后的镇痛。研究表明，该技术有明确缓解产妇术后疼痛的作用[9]。

1.3 髂腹下-髂腹股沟神经阻滞

髂腹下-髂腹股沟神经阻滞的最佳适应证是腹股沟区域的手术，如腹股沟疝修补术。但近年来的临床实践及研究表明，该技术同样也适用于剖宫产术后镇痛。髂腹下-髂腹股沟神经阻滞在剖宫产术后镇痛中的作用较为明确，能够减轻剖宫产产妇的疼痛程度，同时能够提高产妇催乳素的合成和释放[10]。

2 三种区域神经阻滞技术的比较

腹横肌平面阻滞是将局部麻醉药注入内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜平面，从而阻断腹膜前壁的神经(包含T6～L1胸腰段神经)传入，起到镇痛作用。腹横肌平面阻滞能够有效地减轻与剖宫产相关的躯体疼痛，适用于腹部手术后镇痛。髂腹下神经和髂腹股沟神经起源于第一腰椎脊神经根，两者都能支配腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。此外，髂腹下神经支配臀区和耻骨区皮肤的感觉，而后者支配腹股沟区及股内侧上部皮肤的感觉[11]。因此，腹横肌平面阻滞和髂腹下-髂腹股沟神经阻滞均可为产妇术后提供较为完善的前腹壁镇痛作用，但两者均对内脏疼痛没有缓解作用[12]，是这两项技术的主要不足。腰方肌阻滞是从腹横肌平面阻滞的基础上演变出的围绕腰方肌进行的一种新的躯干阻滞方法，该方法将局部麻醉药注射到腰方肌周围，药液沿胸腰筋膜扩散，产生有效镇痛作用[13]。在该技术中，局部麻醉药扩散的位置距离神经轴突更近[13]。此外，药液可扩散至L1～L3椎旁间隙，阻滞同侧脊神经，因此能同时缓解内脏痛。可见，腰方肌阻滞具有阻断体表躯体痛与内脏痛的双重作用，且镇痛效果更好、持续时间更长[13]，这也正是该技术用于剖宫产术后镇痛的核心优势。髂腹下-髂腹股沟神经阻滞和腹横肌平面阻滞都能为产妇术后提供良好的镇痛作用，但哪种技术更具有优越性目前尚存在争议。一项研究发现[14]，在术后6 h和12 h，两者吗啡累积用量无显著差异，但术后24～48 h，腹横肌平面阻滞组的吗啡累积用量则显著增加。但另一项研究得出的结论却不尽一致，该研究认为两种技术均适用于剖宫产术后患者的镇痛，在镇痛药用量、胃肠功能恢复时间以及下床活动时间上均未发现明显差异[15]。相比之下，在这3种技术中，腰方肌阻滞的效果更好。多项对比研究表明，腰方肌阻滞的确比腹横肌平面阻滞的效果更好[16-18]。而同髂腹下-髂腹股沟神经阻滞相比，虽然两者均能达到有效镇痛，减少术后舒芬太尼用量，但是腰方肌阻滞还可以有效减轻宫缩痛，因此患者的满意度更高。在这3种常见的区域神经阻滞技术中，腰方肌阻滞更适于剖宫产术后镇痛。

3 药物与区域神经阻滞技术联合应用的价值

3.1 区域神经阻滞技术与药物联合应用

区域神经阻滞技术与药物联合应用能够进一步完善区域神经阻滞的效果。药物联合应用可以分为两个维度，这也是联合用药选择时需要考虑的关键问题。第一个维度是区域神经阻滞与全身镇痛药物联用。腹横肌平面阻滞联合氟比洛芬酯自控静脉镇痛在剖宫产术后的镇痛效果良好，可以进一步减少镇痛药物用量及不良反应的发生[19]。而联合右美托咪定静脉用药，则可以缩短初乳分泌时间，使产妇血流动力学更稳定，且对新生儿无明显负面影响[20]。同腹横肌平面阻滞一样，药物联合应用能够进一步完善腰方肌阻滞的镇痛效果。超声引导下腰方肌阻滞联合硬膜外自控镇痛能更有效地控制剖宫产产妇术后早期疼痛，降低尿潴留发生率，且更有利于产妇术后恢复[21-22]。而腰方肌阻滞联合盐酸羟考酮静脉自控镇痛可有效缓解剖宫产术后切口痛和宫缩痛，降低术后盐酸羟考酮使用量，提升产妇舒适度[23-24]。另外，非甾体类抗炎药也是产妇术后多模式镇痛的重要组成部分，同腰方肌阻滞联合应用也可以减少药物使用量，减轻不良反应，且镇痛效果完善[25]。药物联合应用的第二个维度是区域神经阻滞中联合应用麻醉药物的佐剂。例如，腹横肌平面阻滞的常规用药是罗哌卡因，如果同时复合右美托咪定使用，则可以使产妇进一步获益。研究表明[26]，在剖宫产术后镇痛中，罗哌卡因与右美托咪定复合实施腹横筋膜平面阻滞能显著增加局部麻醉药物的镇痛强度，并延长镇痛时间。可用于区域神经阻滞中的佐剂还包括地塞米松、α2受体激动剂、脂质体制剂等[27]，但在剖宫产术后镇痛中的有效性尚缺乏证据。这是该领域中一个值得研究的问题，或可以弥补某个技术在镇痛强度和时间上的不足。

3.2 不同阻滞技术的联合应用

由于不同的区域神经阻滞技术所针对的痛觉支配神经都是不同的，这就使通过联合不同的阻滞技术来提高镇痛的效果成为了可能。例如，在临床实际工作中，腹横肌平面阻滞与髂腹下-髂腹股沟神经阻滞联合应用[28-30]，可进一步减轻患者术后疼痛，且不会明显增加不良反应。这可能也是这几项辅助神经区域阻滞技术未来应用的主要方向。

4 展 望

剖宫产产妇对术后镇痛方案有更为严格的要求。美国妇产学会主张为产妇提供多模式的优化镇痛方案来改善产后疼痛，以减少疼痛对产妇心理及生理的双重影响。多模式镇痛是通过联合不同作用机制的镇痛药物和多种镇痛方法，而获得最佳镇痛效果，同时减少单种镇痛药用量，减少不良反应。可见，多模式镇痛的核心目的是以最少的不良反应获得最大的镇痛效果，而其主要途径就是药物与区域神经阻滞技术的联合应用。因此，临床上往往并不是采用某个单独的技术或单独的药物来实施镇痛，而是将多种方案进行联合，且每种方案都可能涉及不只一种药物。对于区域神经阻滞技术也是如此。腹横肌平面阻滞、腰方肌阻滞和髂腹下-髂腹股沟神经阻滞三项技术在产后镇痛中的作用都得到了认可，都被证实能够使产妇获益。临床工作中可能并没有固定的应用模式，但可以确定的是，这些区域神经阻滞技术已成为多模式镇痛方案中重要的组成部分。