基于数据挖掘分析针灸干预卵巢储备功能下降及早衰的选穴规律*

李 晨，沈 洁

（南京中医药大学针灸推拿学院·养生康复学院，江苏 南京 210023）

卵巢早衰（premature ovarian failure,POF）是妇女在40岁以前卵巢储备耗竭，表现为闭经、不孕、围绝经期症候群的症状或低雌激素血症和高促性腺激素血症[1]的一种疾病，此外还见性器官萎缩、骨质疏松及因血脂代谢紊乱而引起的心血管疾病及精神等改变，严重影响妇女的生活质量[2]。卵巢储备功能下降（diminished ovarian reverse,DOR）以卵巢产生卵子能力减弱、卵母细胞的质量下降，以及生育能力降低或过早绝经为主要临床表现[3]。本病在女性人群中的发病率约为10%[4]。这部分患者不能分泌足够的雌激素以正常调节神经、代谢、心脑血管和骨密度，如不进行早期干预，可在1~6年间进一步发展成为卵巢早衰[5]。中医学中并没有POF及DOR的概念，根据其临床表现，可涉及“血枯”“闭经”“经断前后诸证”“不孕”等范畴[6]。流行病学调查显示卵巢早衰在40岁之前的发病率为1/100，30岁之前为1/1 000，20岁之前为1/10 000，且发病率呈逐年上升趋势[7]。临床研究表明[8-9]，针灸能降低FSH及LH水平，提高雌激素水平，一定程度上为DOR患者的治疗提供了更多选择，降低了向POF发展的风险[10]。本研究拟通过数据挖掘，对针灸治疗DOR及POF的选穴、配伍、疗程、疗效、安全性等进行分析，以期为临床干预及科研实验提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 检索范围与策略 计算机检索中国知网（CNKI）、维普数据库、万方数据库和PubMed。不能获取的全文辅以手工检索南京中医药大学图书馆及文献邮箱传递的方式。中文检索词为“针灸”“穴位敷贴”“穴位注射”“穴位埋线”“卵巢早衰”“卵巢储备功能下降”，采用主题词和自由词构建检索式进行检索。英文检索词为“acupunctual”“moxibustion”“acupoint application”“acupoint injection”“DOR”“POF”。所有数据库检索时间范围均为2009年5月1日至2020年7月10日。

1.2 纳入标准（1）以针刺、艾灸、穴位敷贴、穴位注射、穴位埋线等腧穴刺激方法治疗DOR、POF的中文和英文文献。（2）研究对象的主要症状：在40岁以前月经量变少或生育能力降低甚至闭经、不孕，潮热，腰膝酸软。次要症状：头晕耳鸣，阴道干涩，性欲降低，失眠。采用的诊断与疗效评价标准为国内或国际同行公认的通用标准，中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[11]，患者病程及疾病亚型不限。（3）干预措施为针刺、艾灸、穴位敷贴及穴位埋线等，以腧穴刺激为主要治疗手段的临床研究，刺激穴位包括十四经穴、经外奇穴和阿是穴。

1.3 排除标准（1）以动物实验为基础的文献。（2）综述、理论研究、机制研究、个案报告及没有具体的穴位处方的文献。（3）重复发表的文献。（4）样本量＜10。

1.4 数据库的建立 参考《经络腧穴学》[12]，对腧穴名称、所在部位、所属经脉和特定穴等情况进行规范化处理。若提及一个或者多个夹脊穴则将该穴归于夹脊穴。将相关资料录入Microsoft Excel表格中。

1.5 数据分析

1.5.1 描述性分析 对针灸处方中的穴位、归经、部位和特定穴使用的频数和频率汇总分析。

1.5.2 聚类分析 使用SPSS 23.0统计软件，选择聚类分析中的组间连接法，距离类型选择平方欧氏公式距离，对纳入文献的主穴进行聚类分析。

1.5.3 关联规则分析 使用SPSS Clementine 23.0分析软件，采用Apriori算法对纳入文献中的针灸处方主穴进行关联规则分析，计算穴位集合的支持度和置信度。设置最低支持度为20，最低置信度为90。支持度表示前后项同时出现在总的处方中的概率，置信度表示前项出现条件下后项出现的概率。

2 结 果

2.1 文献筛选结果 检索到关于针灸干预DOR、POF的相关文献共456篇，排除动物实验类、文献综述类、个案报告类、配合疗法等相关251篇文献，剩余205篇，第二次筛选排除重复文献、没有腧穴处方的文献及没有对照组的文献，若两组对比选取不同的穴位，则选择疗效较好的一组，剩余72篇，排除样本量＜10的7篇文献，共纳入65篇文献，涉及65条主穴处方，穴位44个。

2.2 描述性分析

2.2.1 针灸治疗方式 对纳入的65篇文献选取的治疗方式进行频数分析，治疗方式包括针刺、艾灸、穴位埋线和穴位贴敷。（见表1）

表1 治疗方式选取分析表

2.2.2 腧穴频数分析结果65条主穴处方共涉及穴位44个，穴位总使用频数为479，将使用频数≥14的穴位按照使用频率（频数／处方数）依次排序，其中使用频数最多的5个穴位依次为关元、三阴交、足三里、肾俞、子宫。（见表2）

表2 腧穴使用频数统计表

2.2.3 腧穴归经分析结果65条主穴处方中选取穴位最多的经络依次为任脉、足太阳膀胱经、足太阴脾经、足阳明胃经和足少阴肾经。（见表3）

表3 腧穴归经分析表

2.2.4 特定穴应用分析情况65条主穴处方中选取频数最多的特定穴依次为募穴、五输穴、背俞穴、原穴和八脉交会穴。（见表4）

表4 特定穴应用分析表

2.2.5 腧穴分布结果65条主穴处方中选穴最多的依次为胸腹部和腰背部，胸腹部取穴15个，总频数为181，腰背取穴12个，总频数为103。（见表5）

表5 腧穴分布结果分析表

2.3 聚类分析结果 针灸治疗DOR、POF的腧穴分为3类，第一类为关元-足三里-三阴交；第二类为肝俞-脾俞-血海-中极-子宫-气海；第三类为太溪-太冲-次髎-大赫-肾俞。（见图1）

图1 聚类分析树状图

2.4 关联规则分析结果65篇文献共录入65条有效处方，穴位总使用频数为479，运用SPSS 23.0软件将44个穴位进行关联规则分析，设置最小规则支持度为20.0%，分别按支持度和置信度由高到低排名。支持度最高的腧穴配伍是“三阴交→关元”，其支持度提示三阴交和关元同时出现，在65条处方中的频率为86.154%。置信度最高的腧穴配伍为“关元→肾俞，三阴交”等，置信度提示在含有关元的处方中，肾俞-三阴交出现的频率为100.000%。排名在前30的腧穴关联规则分析结果情况见表6。

表6 穴位关联规则分布

2.5 疗程分析 针灸治疗DOR与POF的疗程多为2~3个月[13-15]，干预措施多为针刺、艾灸和穴位埋线疗法。

2.6 疗效分析 针灸治疗DOR与POF的疗效评价大多以治疗前后的卵巢功能指标（卵巢体积、窦卵泡个数、窦卵泡直径）、血清激素水平（FSH、LH、FSH/LH、E2）[16-17]和妊娠率[18]的对比为标准，或制作临床症状测评量表，进行疗效分析。录入文献表明针灸治疗DOR与POF有效，且有效率达80%及以上[19-21]，主要可以达到改善血清激素水平、改善月经周期、恢复卵巢功能、提高妊娠率的治疗效果，一些伴随症状如潮热、腰膝酸软、头晕耳鸣、阴道干涩、性欲降低及失眠等都能明显改善[22-23]。2.7安全性分析 纳入及参考的文献中未出现针灸治疗DOR与POF的不良反应报告，对照组与治疗组的不良反应发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）[24]，证明针灸治疗安全可靠，无副作用[18]。

3 讨 论

现代研究认为，针灸能激活脑内多巴胺系统，调整脑－垂体－卵巢的功能，使生殖内分泌恢复正常的生理状态[25]，这与罗元恺提出的女性生殖轴（肾－天癸－冲任－子宫轴）[26]不谋而合。徐灵胎在《医学源流论》中说：“冲任二脉为经络之海，此皆血之所从生”；“经、带之病，全属冲任”。脏腑及血气的异常会导致冲任失调，进而影响子宫的正常功能，而冲任又可通过“轴”影响妇人之天癸[27]。针灸可通过行气活血，补肾益精来调节气血运行与脏腑功能，恢复肾－天癸－冲任－子宫轴的生理功能。

本研究纳入的65条腧穴处方中，腧穴总频数为479，胸腹部腧穴总频数为181，腰背部总频数为103，使用频率最高的经脉为任脉（108）、足太阳膀胱经（86）、足太阴脾经（69）、足阳明胃经（57）和足少阴肾经（47），使用频率最高的特定穴依次为募穴（98）、五输穴（87）、背俞穴（63）。任脉“起于胞中，出于会阴”；足太阴脾经可以治疗腹部疾病，《灵枢·经脉》中记载脾经经脉病候：“是主血所生病者……循膺、乳、七街、股、伏兔、骭外廉，足跗上皆痛”；足太阳膀胱经“挟脊抵腰中……络肾，属膀胱”，足阳明胃经“循腹里，下至气街中而合”，与取穴部位最多的胸腹部一致，体现了分经主治规律及“经络所过,主治所及”的近治特点。募穴为脏腑之气聚结于胸腹之处，配伍背俞穴、原穴、合穴等，可治邻近脏腑病证，如关元-肾俞、关元-太冲、关元-足三里等，是前后配穴、远道配穴的临床应用。

聚类分析结果中，第一聚类群为关元-足三里-三阴交。POF与DOR的病因病机之一为肾虚，《素问·上古天真论篇》云:“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾中精气为化血之源，肾精亏虚则胞宫失养，天癸不至。POF与DOR的病因病机之二为心脾两虚，脾胃为气血生化之源，后天之本，若心脾两虚则化源不足，经水乏源[28]，选用三阴交、足三里健脾补肾，使气血盈而荣养胞宫，卵泡可以顺利发育；取任脉之关元和脾胃两经的三阴交、足三里配合可健运后天之本以培元，温暖胞宫，辅助阳长[29]。第二聚类群为肝俞-脾俞-血海-中极-气海-子宫。POF与DOR的病因病机之三为肝郁导致脾气不化，气滞血瘀，导致血海无余，应取足厥阴肝经和血海、中极、气海等任脉的腧穴调理冲任，疏肝健脾，行气活血。《普济方》中记载：“气海者……治脏器虚惫，真气不足，一切不足，皆悉灸之。”气海可以调节全身气的运行，治疗气虚，血海为脾运化水谷化生的血液聚集之处，治疗气虚血亏之证，两穴配伍益气养血，促进气血运行。背俞穴是脏腑之气输注之处，取背俞穴与腰背部的腧穴，可调节相关脏腑之气，《针灸大成》记载：“主虚劳羸瘦，耳聋肾虚，水脏久冷，两胁满引少腹急痛”。肾俞、肝俞、脾俞与气海配合使用不仅能疏肝解郁，调节全身气的运行，还可理气健脾，补肾养阴以改善月经不调。在子宫、关元两穴辅以灸法可补肾助阳，温暖胞宫，体现了俞募配穴治疗脏腑病的原则。第三聚类群为太溪-太冲-次髎-大赫-肾俞，太溪为足少阴肾经之原穴、输穴，主治肾虚证，与太冲穴配合治疗失眠。太冲为足厥阴肝经之原穴、输穴，疏肝行气，亦可补气。太冲、太溪分别为肝肾二经之原穴，《黄帝内经》云："五脏有疾，应出十二原"，与肾俞合用疏肝解郁，益肾填精。《铜人腧穴针灸图经》记载："次髎，治腰脊痛不得转，背腠寒"，大赫为足少阴肾经和冲脉交会穴，冲为血海，故合用可益肾阴，强筋骨。本组穴位合用共奏疏肝行气、益气养血、补肾调经之效。

关联规则是大数据分析中最为活跃的方法之一，主要用来发掘数据之间的相关性[30]。腧穴配伍关联分析可提示处方中存在的2个或2个以上腧穴之间的配伍形式，体现该配伍关联的效用性[31]。关联规则分析结果表明，最有效常用的配穴为“关元→肾俞，三阴交”“三阴交→子宫，足三里”。肾俞可补肾气，滋肾阴，肝俞、肾俞可补益肝肾与天癸之源，对调节性激素水平有明显作用[32]；关元与人体元气密切相关，可治月经不调、经闭；三阴交为足三阴经脉交会之处，可健脾益血，脾气健运则气血生化有源，心脾之血和血海得以充养，胞宫才能发挥正常的生理功能；三阴交还可调补肝肾，临床可用于月经过少、围绝经期综合征等。故关元、肾俞、三阴交合用健脾养血，补益肝肾，临床可治疗月经不调、痛经、不孕。足三里是胃经的合穴，是强壮要穴，用于补虚，利气。三阴交、足三里、子宫合用可以调补脾胃，补肾养阴。《难经集注》杨玄操注：“任者，妊也。”关元、子宫可以调动人体元阳之气，使冲脉盛，与三阴交合用又可扶正补虚，益肾填精，充养胞宫，恢复卵巢功能。

4 小 结

目前，POF与DOR的发病机制尚不明确，可能与遗传因素、自身免疫系统功能缺陷、情志因素、医源性因素及病毒感染等有关。西医临床上普遍使用单一激素疗法，但长期使用激素类药物潜在一定风险，如促排卵药物可能引起“卵巢过度刺激综合征”，损伤卵巢功能，形成恶性循环，故临床用药当谨慎[33]。目前本病临床常用的其他治疗方法有中药、针灸、推拿、情志疗法、维持治疗等方式，其中中医疗法辨证论治且从整体把握患者的病因病机，调节肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能，越来越多的中医学者探索DOR与POF的中医治疗方法[34-36]，在临床上取得了较好的效果，但是目前对其发病机制还处于认识尚浅的阶段[37]，我们需不断通过科学研究和临床应用去探究DOR与POF的病因病机[38]，以构建更精准、更系统的中医辨证治疗体系。