基于思维导图的CBL教学法在肛周良性疾病术后并发症中的应用*

颜 帅，徐俊华，乐音子，夏 烨，郭静文，陈竞纬

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009）

肛肠疾病在临床较为常见，近年来，随着人们生活压力的递增、生活方式的改变，肛周良性疾病发病率逐渐升高[1]。因为肛管直肠解剖及生理的特殊性（肛管、直肠周围分布着丰富的淋巴结、神经、血管），肛周良性疾病术后易出现诸多并发症，如局部水肿、便秘、疼痛、出血、创面愈合缓慢、肛门坠胀不适感、尿潴留等，使患者痛苦不堪，影响治疗效果，不利于患者预后康复，严重降低患者的生活质量[2]。针对肛周良性疾病术后积极处理进行探讨成为近几年的研究重点。肛周良性疾病种类繁多，术后并发症诊断思路繁复，大多数规范化培训基地限定规培医师在肛肠科轮转时间仅为1个月，时间有限，如何在较短的时间内培养规培医师肛周良性疾病术后并发症处理的临床思维是肛肠科临床带教过程中的难题。

思维导图由英国学者Tony Buzan（东尼·博赞）首先提出，将庞大繁杂的知识进行梳理总结，以图表与文字相结合的形式，高效地表达思维轨迹及知识脉络，激发创造性思维，实现概念表征的可视化[3]；国内数项研究证明，将思维导图引入教学中能够显著提高学生的学习、分析和解决问题的能力，锻炼其创新思维能力[4-5]。以案例为基础教学法（case-based learning，CBL）由德国教育家瓦·根舍因和克拉夫基最先倡导，新近研究表明，将CBL教学法引入肛肠科临床带教中可以显著提高医学生分析和解决问题的能力[6-7]。基于上述理论探讨，课题组将思维导图与CBL教学法相结合用于住院医师规范化培训（简称规培）肛周良性疾病术后并发症处理的临床教学中，实施效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年5月至2020年5月在苏州市中医院肛肠科参加规培的所有医师70人为研究对象，采用前后对照的方法分为两组，每组35人。两组规培医师一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组规培医师一般资料比较

1.2 教学方法 对照组和研究组均采用肛周良性疾病术后并发症的教案进行教学，对照组采用常规CBL教学法，研究组采用思维导图（见图1）联合CBL教学法，具体操作流程见表2。

表2 运用思维导图联合CBL教学法的教学设计

图1 肛周良性疾病术后并发症病因思维导图

1.3 效果评价

1.3.1 理论考核 考察规培医师对肛周良性疾病术后并发症处理措施的理论掌握情况。考核范围包括术式、常见问题、处理措施等，题型及题数为单选题20题和病例分析题2题，总分100分。出科时由科主任及教学秘书共同监考，两组规培医师的考核内容相同。

1.3.2 临床技能考核 教学秘书选择肛肠科肛周良性疾病术后1~5 d的患者1例。被考核规培医师查看患者及病历资料，5 min后教学秘书假设临床术后并发症出现场景，随机提问住陪医师如何进行临床处理，包括如何正确评估术后出血量，如何使用一次性肛门镜进行查看，需要完善哪些检查，止血后的临床处理要点，出现尿潴留后需要导尿的无菌操作等与实际临床操作相关的技能。科主任和带教老师共同评分，评分要点包括处理的问题是否与实际病例的问题相符合，潜在并发症评估是否全面，观察和临床操作要点是否准确等，考核项目总分100分，取2人评分的平均分作为临床案例考核的得分。

1.3.3 问卷调查 基于微信平台采用金山表单提前设计调查问卷，在出科考核结束后由研究组规培医师在线填写意见反馈量表问卷，主要调查规培医师对思维导图的认知及评价情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据结果分析，两组规培医师理论和临床考核成绩以“均数±标准差”（±s）表示，采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组考核成绩比较 两组学生均完成试卷作答，无缺卷及空白试卷，70名规培医师均通过出科考核。研究组理论和临床案例考核得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表3）

表3 两组理论及临床技能考核成绩比较（±s，分）

表3 两组理论及临床技能考核成绩比较（±s，分）

组别 人数 理论考核成绩 临床技能考核成绩对照组 35 83.69±9.25 80.42±7.33研究组 35 91.79±5.08a 89.13±6.01 t 9.266 8.532 P＜0.05 ＜0.05

2.2 研究组对思维导图联合CBL教学法的认可度问卷调查情况 发放问卷35份，回收35份。研究组对思维导图联合CBL教学法的认可率大部分高于80.00%，认可度较高，但74.26%（26/35）的规培医师认为思维导图联合CBL教学法教学模式会增加学生学习负担。4/5以上的规培医师表示思维导图教学模式有助于加深对知识的理解和记忆，培养良好的医学思维模式。（见表4）

表4 思维导图联合CBL教学法认可度问卷调查情况（n=35）

3 讨 论

肛肠外科疾病实践操作性强、术后并发症多，医师专业知识储备少容易造成学习理解较困难。住院医师规范化培训作为医学生临床教学的一个重要阶段，具有综合性、实践性强的特点，具有衔接理论学习与实践操作及培养学生临床思维的作用，也是实现医学生向临床医生转变的关键时期[8]。

3.1 思维导图与其他教学方法的区别 传统的临床带教流程为规培医师科室报到后，教学秘书进行入科宣教，将其分派到各个治疗小组进行培训。规培医师深度学习科室相关疾病仅依靠教学查房或疑难病例讨论，整个过程以教师讲授为主导，规培医师被动接受，学习效果甚微。此外，因为部分患者质疑规培医师的水平，多数规培医师只承担书写病历等简单的医疗任务，科室轮转流于形式，规培医师逐渐对临床实习失去兴趣，因此，临床带教有必要进行以规培医师为主导的典型病例学习和讨论，巩固理论知识，增强临床思维能力，提高临床技能。思维导图在学习记忆过程中可以帮助教学双方化繁为简，突出思维内容的中心和层次，增进对所学内容的理解，实现知识的可视化[9]，不仅可以提高教学效率，还有助于学生创造性地解决学习过程中遇到的问题[10]。临床带教教师引导规培医师在现有理论知识的基础上，将典型案例经过缜密思考后应用于临床实践，归纳总结出更新的理论指导临床实践[11]。

3.2 思维导图联合CBL教学法提高教学效果和学习兴趣 思维导图联合CBL教学法具有传统教学模式缺少的数项优势，在各级学科中应用广泛，并取得较好的教学效果[12-13]。在本研究中，入科第1周首先对研究组规培医师进行思维导图基础知识培训，使其了解思维导图教学法的目的和优势；在日常教学中对思维导图相关软件的使用方法、作图思维、作图技巧、文献检索技巧及临床指南的解读渗透，同时在日常教学查房和小讲课中采用启发式教学法，变被动为主动，引导规培医师主动思考；将正在住院的病例资料以CBL教学法的模式发放给规培医师，规培医师根据所有问题查找资料，制作思维导图，以小组为单位进行汇报讲解。从研究组对思维导图联合CBL教学法应用的认可度问卷调查情况分析可知，思维导图联合CBL教学法更能激发规培医师的学习兴趣和学习主动性。

3.3 思维导图联合CBL教学法存在的不足74.26%（26/35）的规培医师认为思维导图联合CBL教学法会增加学生学习负担，经与研究组规培医师进行有效沟通后，总结其原因可能与以下几点相关：（1）研究组部分规培医师对思维导图教学法认识有限，主观上产生抵触情绪；（2）研究组部分规培医师思维导图软件使用不熟练，相比对照组只采用CBL教学法花费了大量的时间和精力；（3）部分规培医师认为所在单位为基层医院，并非教学医院，此教学法应用机会不多，学习积极性不高。此外，有文献研究表明思维导图多以关键词为核心记忆点，可能造成知识点的遗漏[14]。

综上所述，思维导图联合CBL教学法作为一种有效的辅助学习工具应用于肛周良性疾病术后并发症临床带教中，有助于增进规培医师对学习内容的理解和记忆，提高学习效率，提升教学满意度。