急性心肌梗死患者便秘发生现状及相关因素分析

胡春颖 吴钰 庄静

(1.山东第一医科大学第一附属医院 山东省千佛山医院，山东 济南 250014；2.山东省立医院，山东 济南，250021)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是指急性心肌缺血性坏死，其中大多是在冠脉病变基础上，冠脉血供急剧减少或者中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致心肌细胞死亡[1]。因急性心肌梗死患者卧床休息时间增加、生活习惯改变，应用吗啡、阿托品及利尿剂等药物，疼痛等生理应激、焦虑等心理负面情绪引起自主神经功能紊乱等原因增加其便秘的发生风险。既往调查[2]发现，急性心肌梗死患者便秘发生率为40%～60%，远高于成人慢性便秘发生率4%～6%[3-4]。当急性心肌梗死患者因便秘用力排便时，胸腹腔压力增大，从而引起心脏前负荷及心肌耗氧量增加，伴随心率增快，易诱发心绞痛发作、心律失常、心衰甚至心源性猝死等不良后果的发生[5]。对急性心肌梗死患者便秘发生现状及相关影响因素进行分析，并根据其制定并实施针对性、个性化干预，预防便秘等其他并发症发生，从而达到提高急性心肌梗死患者生活质量与生存率的目的。因此，本研究对376例急性心肌梗死患者进行回顾性调查，以了解便秘发生现状，分析便秘发生的危险因素，为拟定预防措施提供参考。

1 资料与方法

1.1调查对象 本研究采用回顾性病例对照研究法，于2019年1月1日—12月31日，调查山东省某三级甲等医院心内科急性心肌梗死患者376例。纳入标准：(1)符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》急性心肌梗死诊断标准[6]。(2)病历资料信息提供完整。排除标准：(1)住院时间<3 d。(2)有消化道器质性病变、消化道造瘘。(3)大便失禁。(4)住院期间发生消化道出血。

1.2调查工具 根据前期的文献阅读收集与便秘有关的相关信息，制定急性心肌梗死患者便秘记录调查表，记录内容包括：年龄、性别、住院时间、诊断结果、糖尿病、药品使用情况(吗啡、阿托品、利尿剂、缓泻剂、灌肠剂、)、冠脉介入、便秘史及转归等。便秘标准依据《2013年中国慢性便秘诊疗指南》[7]，包括排便次数减少、粪便干结和(或)排便困难。其中排便次数减少是指住院期一周内排便次数少于3次，住院时间不足7 d的采用连续3d未排便。

1.3调查方法 采用自行编制的急性心肌梗死患者便秘记录调查表，通过医院HIS (Hospital Information System) 系统查询出院诊断包含“急性心肌梗死”的患者，符合纳入标准的共有376例患者。两名经过培训的调查员通过HIS系统获取患者年龄、性别、住院时间、诊断结果、糖尿病、药晶使用情况、冠脉介入治疗、转归等信息，通过医院医惠护理信息系统中的护理记录及体温单获取便秘史、住院期间是否发生便秘、便秘的干预措施等。两名调查员调查结果一 致的数据纳入统计，不一致的结果则由两名调查员共同进行查验、讨论直至得出一致的结论。

2 结果

2.12组急性心肌梗死患者一般资料和便秘发生情况的单因素分析 将便秘是与否作为参照依据，将103例急性心梗且便秘患者设为观察组，273例未便秘者设为对照组。单因素分析显示，不同年龄、住院时间、糖尿病、吗啡使用情况、利尿剂使用情况的急性心肌梗死患者与是否便秘间存在统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 2组急性心肌梗死患者一般资料和便秘发生情况的单因素分析 例

2.2急性心梗患者便秘发生多因素分析 将单因素分析中有意义(P<0.05)的因素，并参考临床专业情况，将年龄、住院时间、诊断、手术类型、糖尿病、吗啡、阿托品、利尿剂、常规缓泻剂、便秘史等因素带入Logistics回归方程。变量筛选采用向前：条件法(变量纳入标准为0.05、剔除标准为0.10)，带入Omnibus检验，其中，将住院时间、手术类型进行相应亚变量设置，具体赋值情况，见表2。结果显示：年龄、住院时间、吗啡使用情况、利尿剂使用情况是急性心肌梗死患者便秘的影响因素(P<0.05)，见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 急性心肌梗死患者便秘影响因素的多因素分析

3 讨论

3.1年龄与便秘 本研究发现，观察组年龄高于对照组，年龄是急性心肌梗死患者发生便秘的危险因素之一。与65岁及以下的人群相比，高于65岁的人群中发生便秘的风险提高了2.05倍，这与马佳等[8]调查秦皇岛地区中老年人慢性便秘的流行病学调查结果相似，便秘发生率随年龄增长而增加[9]。随着年龄增长，消化液、消化酶生成减少，盆底肌功能减退，并发糖尿病、神经系统疾病的影响均可增加老年患者便秘患病风险[10]。慢性便秘中医诊疗共识意见[11]中提出，肠道肌层神经节病变和功能障碍随着年龄增加而进一步降低肠道动力，导致便秘的发生。因此，应重视急性心肌梗死老年患者饮食、运动等相关健康教育，加强对便秘患病危险因素的监测与干预，进而达到降低急性心肌梗死老年患者便秘患病风险及发病率的目的，以减少突发情况的发生，增加急性心肌梗死患者生存率。

3.2住院时间与便秘 本研究数据分析发现，便秘发生率随住院时间增加而增加，这可能是多方面因素的相互作用。急性心肌梗死患者住院后，既往生活模式被打乱，比如禁食或摄入减少、膳食结构改变、活动量减少、排便习惯改变等，都可能使便秘的发生率增加[12]。住院时间延长从侧面反映其病情的严重情况，可能伴随更多的并发症及更长的卧床时间，使得胃肠蠕动减慢[13]，增加便秘发生风险。除此之外，住院期间陌生的环境、睡眠形态的改变、病情变化带来的焦虑或抑郁均可能加剧异常排便形态，提高便秘的发病风险[14-15]。本研究中，住院时间6～10 d、>10 d的急性心肌梗死患者与住院时间≤5 d的患者相比，便秘风险为2.69倍与3.70倍。因此，医护人员应随着住院时间的增加，动态调整相关治疗及预防措施，预防急性心肌梗死住院患者便秘的发生。除此之外，医护人员可在充分了解患者家庭、社会背景，制定个性化的整体护理措施，在满足正常诊疗与护理的同时，使患者住院生活与日常生活更加贴合。

3.3药物与便秘

3.3.1吗啡 本研究中应用吗啡的患者其便秘的发生率是未应用吗啡的患者的2.65倍(OR=2.65，P=0.01)。吗啡属于阿片类受体激动剂，有强大的镇痛与镇静作用，可对急性心肌梗死患者进行镇静止痛，降低患者交感神经的兴奋性，降低心肌的耗氧量[6]，兴奋平滑肌。因此，吗啡可通过增加肠道平滑肌张力而造成患者便秘发生。既往研究[16]发现，吗啡应用患者便秘发生率为90%～100%，呈较高水平。

3.3.2利尿剂 利尿剂也可导致患者便秘的发生，利尿剂应用患者与未应用者相比，便秘发生风险提高约2倍，这与何静等[17]调查神经外科患者便秘发生原因的研究结果相似，应用利尿剂可增加便秘的发生率。急性心肌梗死患者并发左心功能不全时常使用利尿剂减轻肺水肿，降低心脏负荷[6]。利尿剂可使体内水分减少，使得机体增加肠黏膜对水分重吸收，减少粪便含水量，造成大便干结[18]。

3.3.3阿托品 下壁心梗患者如伴有窦性心动过缓、心室停搏或者房室传导阻滞常常应用阿托品，作为M胆碱能受体阻滞剂，其不良反应包括口干、发热、视物模糊、排尿困难和肠蠕动缓慢等[19]。有研究推测阿托品可以收缩肠黏膜下动脉，使肠黏膜灌注减少，肠液分泌减少导致大便干结[20]。但是在本研究中阿托品差异没有统计学意义，378例患者中仅有13例应用了阿托品，可能与样本量小有关。

3.3.4缓泻剂 既往研究[21]发现，缓泻剂是AMI患者便秘发生的保护因素，与本研究结果不相符。本研究中，仅有7.2%的患者常规应用缓泻剂，大多数的急性心肌梗死患者均在连续2 d及更长时间未排便时才启用缓泻剂，这可能是本研究中缓泻剂并未成为保护性因素的原因之一。中华医学会心血管病分会制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中明确提出，心肌梗死患者均应常规使用缓泻剂，预防便秘时用力排便导致的心脏破裂或引起心律失常、心衰[6]。但在本研究中仅有不足10%的患者常规使用缓泻剂，说明目前临床针对急性心肌梗死的诊疗与护理中，尚未提高对于便秘预防的重视，今后应予以加强。

3.4其他因素 世界胃肠组织全球指南提出糖尿病是便秘相关疾病[22]。有学者[23]认为,糖尿病便秘的发生与高血糖、自主神经功能障碍、平滑肌变性、肠道菌群失调有关。本研究中，糖尿病在是否便秘分组的单因素分析中差异具有统计学意义，但并未纳入Logistic回归方程，与杨静等[21]的研究结果不同。除此之外，心肌血运重建可明显改善症状，缩短住院时间和改善预后[24]。但本研究PCI及PTCA组便秘发生率为25.5%，未行介入治疗便秘发生率为33.0%，便秘的发生率虽有所下降但差异无统计学意义。

综上所述，急性心肌梗死患者便秘的发生率为27.4%，其中，年龄>65岁、住院时间>5 d、应用吗啡、利尿剂是急性心肌梗死患者便秘发生的独立危险因素。近几年来，临床及护理学者对便秘的问题持续关注，急性心肌梗死患者便秘发生率有所下降，但并未到理想水平，仍需要进一步加强便秘的预防，尤其是对于存在这些危险因素的患者。医护人员需要共同努力，早期识别便秘高危患者，做好健康指导和药物预防，减少便秘及并发症的发生，改善患者的预后。