局部母乳法对新生儿脐部护理效果比较的Meta分析

唐帆 李亚玲 李均凤 沈锋 韩樱 姚丽

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550025；2.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

新生儿出生后脐部常留有创面，其中脐带是细菌最常入侵和定植的部位，护理不当极易导致新生儿感染，如脐炎和败血症[1]。研究[2]显示，脐炎是新生儿死亡主要原因之一，每年全世界约有100万新生儿因脐部感染而死亡。因此，脐部护理对于预防新生儿感染至关重要。由于文化传统和全球医疗实践的差异，各国脐带护理的方式各不相同，发达国家普遍采用1998年由WHO倡导的自然干燥法[3]，近年来，中国也有研究者对自然干燥法展开了相应的研究[4]，但包括中国在内的大多数发展中国家仍较多采用其他的脐部护理方法，包括洗必泰、酒精、聚维酮碘等。有研究[5]指出，局部应用酒精、聚维酮碘易致皮肤刺激和过敏，使用洗必泰会延长脐带脱落时间[6]，而脐带延迟脱落会进一步增加脐带感染的风险[7]。此外，脐带延迟脱落增加了白细胞粘附缺陷的风险，这是一种罕见的免疫疾病，会导致中性粒细胞功能受损[8]。因此并不倡导使用人工消毒剂作为新生儿常规脐部护理方式，而母乳作为一种天然的消毒剂，更安全、方便、经济，母乳中还含有大量的IgA,有助于预防新生儿感染，并缩短脐带脱落时间[9]。WHO已将母乳脐带护理列为无害做法[10]，因此目前国外广泛提倡使用母乳进行脐部护理。虽已有系统评价表明母乳护理脐部的益处[11]，但尚未纳入我国相关研究，国内也尚无相关的Meta分析综合国内外现有的研究结果。因此，本研究全面收集国内外母乳法和自然干燥法对新生儿脐部护理的随机对照试验，通过Meta分析方法探讨其应用效果，以期为我国临床应用局部母乳法对新生儿脐部进行护理提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机检索中英文数据库中有关局部应用母乳进行新生儿脐部护理效果的随机对照试验，检索时限为从建库至2020年12月31日，同时，辅以人工检索并追溯纳入研究和主题相关系统评价的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式，英文检索词为“Newborns /Infants Neonates/”,“Human Milk /Breast Milk / Milk,Breast” “umbilical cord/ Cords / Umbilical /Umbilicus”，检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL Complete等数据库。中文检索词为：“新生儿/新生婴儿” “母乳/人乳/乳汁” “脐部/脐带/脐炎/脐部护理/脐带脱落时间”，检索中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库。

1.2文献纳入与排除标准 (1)研究类型 纳入研究为局部应用母乳对新生儿脐带护理干预效果的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。(2) 研究对象：经阴道分娩或剖宫产术分娩的正常新生儿，Apgar评分≥7分，无先天脐带畸形。(3)干预措施：观察组采用母乳进行脐部护理，对照组采用自然干燥法,即保持干燥，不涂抹任何物质。(4)结局指标：主要结局指标为脐部脱落时间；次要结局指标为脐炎发生率、脐部出血时间。(5) 排除标准：研究类型为综述、系统评价、会议论文；无法获取全文或重复发表的文献；非中、英文文献；不包含干预措施为母乳和自然干燥法的脐部护理文献；多种消毒剂联合使用或混合其他脐部护理方法的文献；结局指标不一致，无法进行定量合并的文献。

1.3文献筛选与资料提取 由2名研究者独立按照纳入与排除标准筛选文献并进行数据提取。筛选文献时首先阅读文献题目与摘要，在排除与研究主题不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入，提取资料包括：(1)纳入研究基本信息：标题、作者、发表年限、所属国家。(2)研究对象的基本特征(胎龄、样本量)。(3)干预措施的具体内容(包括开始时间、频率等)。(4)相关结局指标。缺乏的资料尽量与作者取得联系予以补充。文献筛选后进行交叉核对，如若意见不统一，可先相互讨论，若分歧仍然存在，则请第3名研究者参与仲裁。

1.4文献质量评价 文献质量评价采取Cochrane协作网关于干预性研究系统评价手册 5.1.0 版的偏倚风险评价工具进行评价，由2名研究者独立对纳入文献进行评价，评价内容共7项，每项内容选择“偏倚风险低” “偏倚风险高” “不清楚”进行评价，全部满足以上标准为发生偏倚可能性小，质量等级为A；部分满足为B级；完全不满足，发生偏移的可能性较大，为C级。当2名研究者意见不一致时，可进行讨论，若仍存在分歧，则由第3名研究者决定文献质量评价等级。

1.5统计学方法 采用Cochrane协作网提供的Rev Man5.3进行Meta分析。通过Q检验和I2统计量判断各研究间是否存在异质性，若P≥0.10，I2≤50%，则认为异质性较小，选择固定效应模型进行分析；若P<0.10，I2>50%则认为存在异质，先分析异质性来源，可采用敏感性分析排除后选择固定效应模型进行分析，若临床异质性仍存在，则选择随机效应模型进行合并分析；如果P<0.10且无法判断异质来源则不进行Meta分析仅进行描述性分析。计量资料采用均方差(mean difference，MD)进行分析，计数资料采用风险比(relative risk，RR)进行分析，并计算各效应量的95%可信区间(95%CI)。当研究纳入文献数量大于10篇时，采用漏斗图评估是否存在发表偏倚。为判断结局指标的稳定性，采用逐个剔除纳入文献的方法比较合并效应量之间的差异，进行敏感性分析。

2 结果

2.1文献检索结果 初步检索相关文献1 031篇，通过查阅纳入文献的参考文献补充文献7篇，其中中文文献702篇，英文文献336篇，导入Note Express软件查重和人工去重后剔除284篇，剩余754篇文献，阅读题目和摘要后，排除与研究内容不吻合文献719篇，阅读全文后排除非随机对照试验、干预措施不符、结局指标不符、无法获得全文及重复发表文献27篇，最终纳入8篇文献[9,12-18]，其中中文文献2篇、英文文献6篇。文献筛选流程及结果，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入文献基本特征及质量评价 本研究共纳入的8项RCT，研究发表年限为2006-2019年，来自6个不同国家。纳入的8项研究中，包含6篇英文文献，2篇中文文献，其中1篇文献研究质量等级为A级，7篇文献研究质量为B级。见表1。

2.3Meta分析结果

2.3.1脐带脱落时间 共8项研究[9,12-18]报告了局部应用母乳进行新生儿脐部护理对脐带脱落时间的影响。结果显示各研究之间存在异质性(P=0.01,I2=62%)，经敏感性分析发现，异质性的主要来源是郭丹羽等[18]的研究，剔除此研究后研究结果与前结果一致，结果显示，局部应用母乳护理新生儿脐部能有效缩短脐带脱落时间，差异有统计学意义[MD=-1.10，95%CI(-1.35,-0.84)，P<0.001]。见图2。

图2 局部母乳法影响新生儿脐带脱落时间

2.3.2脐炎发生率 共纳入8项研究[9,12-18]。对8项研究结果进行效应量合并，结果显示纳入研究间无异质性(P=0.78,I2=0%),故采用固定效应模型进行效应量合并，Meta分析结果显示，局部应用母乳护理新生儿脐部对脐炎发生率的影响与对照组相比，差异无统计学意义，即应用母乳进行新生儿脐部护理并不会增加脐炎的发生率[RR=0.72,95%CI(0.50,1.03),P=0.07]。见图3。

图3 局部母乳法影响新生儿脐炎发生率

2.3.3脐带出血时间 2项研究[12,14]报告了局部母乳法对脐带出血时间的影响，共纳入研究对象508例。各研究之间无异质性(P=0.79,I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，局部应用母乳护理新生儿脐部能有效缩短新生儿脐带分离后出血时间，差异有统计学意义[MD=-1.76，95%CI(-2.32,-1，20)，P<0.001]。见图4。

图4 局部母乳法影响新生儿脐带出血时间

2.4敏感性分析 2项报告了新生儿脐带脱落时间比较的Meta分析中，剔除Allam等[14]大样本的研究后，异质性变化不大(P=0.006，I2=67%)。Meta分析结果显示[MD=-1.29，95%CI(-1.53，-1.06)，P<0.001]，与研究剔除前的Meta分析结果一致，提示该项结果稳定可靠；剔除郭丹羽等[15]的研究后，异质性变化较大(P=0.32,I2=14%)，提示该研究是异质性的主要来源。进一步分析原因可能是：该研究开展局部母乳法的时间为新生儿出生后48h,与其他研究差别较大，其次，研究包含病例234例，占总病例数的17.1%，对研究结果影响较大。在2项报告了新生儿脐炎发生率比较的Meta分析中，剔除Allam等[14]大样本的研究后，异质性变化不大(P=0.56，I2=0%)，Meta分析结果显示[MD=0.68，95%CI(0.45，1.02)，P=0.007]，与研究剔除前的Meta分析结果一致，提示该项结果稳定可靠。

3 讨论

3.1纳入文献的方法学质量 本研究最终纳入8篇文献，7篇研究的方法学质量等级均为B级,1篇研究方法学质量等级为A级。其中7项研究报告了具体的随机序列产生的方法，7项研究未报告分配隐藏方案，6项研究未对研究对象实施盲法，4项研究对结局测量者实施了盲法，所有纳入研究的结果数据均完整，且都比较了试验组和对照组的胎龄、胎儿性别、生产方式、出生体质量等基线资料，结果显示两组的基线资料具有可比性(P>0.05)。

3.2局部母乳法可明显缩短新生儿脐带脱落时间 新生儿出生后5～15 d脐带会自然脱落，生后几小时内，脐带会生成坏疽，即经历从干燥、变黑到白细胞浸润的过程，脐带暴露在空气中可加速此过程的发生，残端继而会变硬，摩擦到新生儿的皮肤时会造成损伤。生后5～7 d脐部产生的华通氏胶(Whartons)会分解形成较多粘质，同时不伴有异味和皮肤发红，与化脓性分泌物有区别，华通氏胶可促进脐带断端正常皮肤组织形成，而应用表面消毒剂或抗生素会影响华通氏胶分泌，从而延长脐带脱落时间[19]。同样在Trotter等[20]的研究中也指出局部使用消毒剂会减少脐带分离所需的定植菌和白细胞分泌，延长脐带脱落时间，增加脐带感染率。除使用消毒剂外，另一种广泛使用的是世界卫生组织(World hearth organization,WHO)推荐的自然干燥法,其提倡在胎儿出生后严格无菌断脐,不需包扎或覆盖，不使用任何消毒剂,等待脐带自然干燥脱落[3]。本研究结果表明，局部使用母乳进行新生儿脐部护理具有更大的优势，与自然干燥法相比，可缩短新生儿脐带脱落时间，差异具有统计学意义[MD=-1.10，95%CI(-1.35,-0.84)，P<0.001]，这与Pujar等[21-23]其他几项研究的结果一致，这可能与母乳中含有大量的多形核白细胞、蛋白水解酶和其他免疫剂，可促进脐带分离有关。同样，WHO报告中提出，母乳中存在抗菌因素，具有免疫和抗感染效果，且初乳中含有大量的补体成分，可作为天然抗菌剂，还含有保护性因子，可提供特异性和非特异性被动免疫[11]。因此，与使用各种消毒剂和自然干燥法相比，局部使用母乳进行脐部护理缩短了脐带脱落时间，从而减少脐部感染风险，值得推广和应用。

3.3局部母乳法不会增加新生儿脐炎的发生率 脐炎是儿科常见病、多发病之一，新生儿脐部解剖结构较特殊,体内脐血管在未完全闭合之前与血液相通,容易被病原菌感染，护理不当易致脐炎，严重者会致败血症[24]，病死率高达18.06%[25]，在脐带未脱落前,脐部消毒是护理的关键。但脐带和脐部周围本身菌群的意义与感染的关系并不确定[26]，Sengupta等[27]的研究指出，新生儿出生后的12 h内17.8%的脐部可检出金黄色葡萄球菌，第4d时可高达100%，在正常新生儿的脐部除了金黄色葡萄球菌外，还可培养出大肠埃希氏菌、表皮葡萄球菌。这意味着脐部正常菌群的出现是一个生理现象，并不是提示有感染的发生。因此，脐部不需要进行常规的消毒剂擦拭。而母乳作为天然抗菌剂，含有大量IgA抗体对皮肤感染有预防作用，同时无不良影响[28，29]。本研究结果显示，接受母乳护理新生儿脐部与自然干燥法相比，并未增加脐炎的发生率，两者的差异无统计学意义[RR=0.71,95%CI(0.49,1.03),P=0.07]，因此，将母乳作为常规脐带护理方式具有很高的临床应用价值。

3.4局部母乳法有助于缩短新生儿脐带分离后出血时间 有研究表明，母乳是两类主要生长因子的来源，即转化生长因子α和β(TGF-A和TGF-B)以及胰岛素样生长因子1和2(IGF-1和IGF-2)[30]，其中胰岛素样生长因子-1(Insulin-like growth factor-1)又被称为伤口改善和代谢的特殊因子，它能刺激肌肉生长和软骨修复以及伤口愈合[31]，TGF-A和TGF-B参与正常的细胞活动，如胚胎发育、细胞增殖和组织修复等[32]。同样，本研究结果显示，局部母乳法能缩短新生儿脐带出血时间[MD=-1.76，95%CI(-2.32,-1.20)，P<0.01],因此，母乳具有促进脐带残端愈合的功能，可减少脐带分离后出血时间，对促进新生儿健康恢复具有重大意义。

3.5本研究的局限性 本研究存在以下局限性：(1)纳入研究的质量多数为B级，8项研究均未对失访情况进行描述及意向性分析，可能影响随机方案的预后评价，其中仅有2项研究进行了临床注册。(2)只纳入了中英文文献，可能存在语言偏倚。(3)由于纳入Meta分析的研究数量小于10项，未能进行漏斗图的描绘，可能会存在发表偏倚的风险。(4)次要结局指标纳入研究较少，这可能会使合并效果受到一定的影响，应该开展更多高质量、多中心、大样本的随机对照试验，进一步验证母乳在新生儿脐部护理中的应用效果。

综上所述，局部母乳法可以缩短脐带脱落时间及脐带出血时间，同时，局部应用母乳的脐炎发生率与对照组相比，差异无统计学意义，进一步说明应用母乳护理新生儿脐部既可以缩短脐带脱落时间及脐带出血时间，又不会增加脐带感染的风险。但纳入的大部分研究未对应用母乳的持续时间，具体用量等进行详细描述，因此，在临床中应增加样本量，开展高质量的试验研究，规范母乳应用于新生儿脐部护理的具体操作方法，探讨出最适宜的母乳脐部护理方法，为临床脐部护理工作提供更多的循证依据。