日间手术病房老年患者围手术期管理的证据总结

吴美 夏露 程云 张晓菊

(1.复旦大学附属华东医院，上海 200040；2.复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032)

日间手术模式[1]已成为医疗服务中的大力倡导的新型手术管理模式，具有患者负担小、院内感染率低、床位周转快、平均住院时间短等[2]优点。相关报道[3]指出，日间手术使医院床位资源得到了有效利用，日间手术住院时间较同期同类手术平均下降85.9%。虽然已有大量医疗机构对日间手术进行了积极探索和实践，但由于部分医院在相关管理制度还不够完善的情况下先行开展，导致出现若干问题[4]。其中，老年患者由于其病理生理的特殊性，使得日间手术围手术期管理更为复杂，为保障日间手术的顺利开展，应积极探索调整围手术期管理，实现日间手术的标准化管理，保障患者安全和出院后生活质量，提升医疗护理品质。本研究通过系统地检索日间手术病房老年患者围手术期管理的最佳研究证据，旨在为相关管理工作提供合理化建议，为优化临床工作流程，提高日间手术病房运行效率提供具有操作性的参考意见。现报告如下。

1 资料与方法

1.1检索策略 英文检索词为(“old” OR “elderly” OR “aged” OR “geriatric”) AND(“perioperati*”) AND“day surgery”OR “short stay surgery”OR “ambulatory surg*”为；中文检索词为(“老年”OR“高龄”)AND(“日间手术”)AND(“围手术期”)，检索BMJ Best Practice、NGC、RNAO、SIGN、NICE、日间手术协会(International saaociation for ambulatory surgery,IAAS)，中国日间手术合作联盟(China ambulatory surgery alliance,CASA)、JBI、Cochrane及Pubmed，SinoMed内所有国内外发表的与日间病房行择期手术的老年患者围手术期相关的指南、专家共识、证据总结、系统评价。检索时限为建库至2021年2月12日。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象为日间病房行择期手术的老年患者。(2)年龄≥60岁。(3)国内外发表的与围手术期相关的研究。排除标准：(1)报告数据不完整。(2)通过各种渠道未获得全文者。

1.3证据的质量评价标准

1.3.1指南的质量评价标准 指南质量评价采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》[5](Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)。

1.3.2专家共识的质量评价标准 根据JBI循证卫生保健中心专家意见与专业共识类文章的评价工具(2019)[6]对4篇专家共识进行文献真实性评价。

1.3.3证据总结、推荐实践的质量评价标准 回溯证据所依据的文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价，其中系统评价或Meta分析采用AMSTAR工具[7]进行方法学质量评价。

1.4证据的质量评价过程 所有文献均由3位接受过循证领域培训的研究人员根据相应文献质量评价条目内容逐一条目分别打分，对有争议的条目请第4例研究者进行讨论，最终达成一致。当不同来源的证据结论冲突时，所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表文献优先。

1.5证据分级及推荐级别形成方法 由于最终纳入文献来源于不同的机构，证据分级系统不同，本研究对纳入的证据采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据预分级和证据推荐级别系统(2014版)[8]，该系统将证据等级由高到低划分为Level 1～5，采用的研究设计越严谨，证据等级越高。同时根据所采纳的证据的可靠性，将证据推荐意见分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1纳入文献的基本特征 本项目共纳入11篇文献，其中2篇指南[9-10]，4篇专家共识[11-14]，5篇证据总结[15-19]。见表1。

表1 纳入文献的一般情况(n=11)

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究共纳入2篇指南[9-10]，所有指南均由3名评价员独立评价，2019年由英国麻醉协会发布的日间手术指南[9]，各领域标准化百分比评价结果多数为38%～90%，同时结合指南全面评价的2个条目“指南总体质量得分1～7分”“是否愿意推荐该指南”，最后结果纳入该指南。2019年由中华胃肠外科杂志发布的直肠肛门日间手术临床实践指南(2019版)[10]评价结果多数维度评价在67%～90%，同时结合指南全面评价的2个条目“指南总体质量得分1～7分”“是否愿意推荐该指南”，最后结果纳入该指南。

2.2.2专家共识的质量评价结果 本研究共纳入4篇专家共识[11-14]。2篇麻醉相关专家共识为中华医学会麻醉学分会发布，其中2016年发布的日间手术麻醉专家共识[12]在“是否明确标注了观点的来源”条目上为“不清楚”，在“所提出的观点与以往的文献是否有不一致的地方”条目评价均为“不清楚”，其余均为“是”。另2篇分别为中国日间手术合作联盟及中国医师协会外科医师分会发布，在条目“所提出的观点与以往的文献是否有不一致的地方”上均为“不清楚”，其余均为“是”。

2.2.3证据总结的质量评价结果 本研究共纳入5篇证据总结[15-19]，均来自JBI数据库，其中提取到的证据主要来源于2篇临床实践指南[20-21]和2篇系统评价[22-23]，使用相应文献质量评价工具进行质量评价。指南评价结果多数维度评价均在40%～90%，2篇系统评价在多数条目均评价为“是”，因此对于从这些证据总结中所提取的证据，直接引用其对应的证据级别。

2.3证据汇总及描述 本研究通过对纳入的11篇文献经过证据提取及汇总，将日间手术病房老年患者围手术期管理分为以下5个阶段，26项最佳证据，见表2。

表2 日间手术病房老年患者围手术期管理的证据总结

第1～3条证据，总结了入院前阶段积极完善老年患者术前筛查及手术预约流程的重要性，相关证据主要来源于JBI证据总结[15]，日间手术入院前预约是临床医生收集患者基本信息的最佳时机，能够确定任何可能妨碍手术按时进行的健康问题。共对30名接受手术的患者[24]进行了入院前阶段的随访，以评估不同医护人员进行全面入院前健康检查的能力。研究发现，在入院前评估期间，超过一半的实验室检查没有被检查，75%的患者没有记录他们的过敏症，83%的患者没有记录他们的传染病。这些发现可能使患者和其他医护人员处于危险之中，教会护理人员如何进行适当的入院前检查，可能会对数据收集产生了积极的影响。在日间手术的入院前进行评估筛查，可以包括一对一咨询、设施参观、小组会议或电话咨询，有效地降低了取消/推迟的概率及患者的焦虑和不良精神状态，增进对入院过程、术后护理指导和术前禁食重要性的理解。

第4～12条证据涉及日间手术老年患者入院后等待手术期间的术前管理项目，相关证据主要源于1篇指南[10]、2篇证据总结[16-18]、2篇专家共识[11-12]。第4～8条证据表明，在患者准备办理入院阶段，建议提供的护理服务内容及进行护理评估。在环境准备度上，一项系统评价[25]显示，不必要的长时间等待会增加患者焦虑，降低患者满意度。通过在等候区使用音乐、电视或杂志分散患者注意力，可以缓解术前焦虑和减少术中麻醉需求。在患者入院时，引导患者共同参与决策，通过整体评估患者健康状况后，建立以患者为中心的、简洁的、可测量的护理计划，从而提供令患者满意的护理服务内容[26]。第9～11条证据表明患者正式进入术前准备阶段期间，相关手术团队通过标准化入院和住院流程可以增加床位周转率和患者总数[27]，并且患者入院和出院延迟是日间手术病房常见的问题[28]，这常常与组织因素相关。第12条证据涉及信息化管理及团队协调对入院流程的重要性。

第13条证据涉及日间手术老年患者术中麻醉管理，来源于2篇临床实践指南[9-10]、1篇专家共识[12]。日间手术的麻醉方式主要根据医生或患者的选择，既满足手术需求，又有利于患者术后的快速康复。

第14～25条证据涉及日间手术老年患者的术后管理，相关证据主要源于1篇指南[10]、2篇证据总结[17,19]。日间手术在围手术期实施加速康复外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，因此自患者手术间离开后，即刻启动术后康复阶段，指南中将其分为3个阶段：第一阶段的康复持续到患者清醒，保护性气道反射恢复，疼痛得到控制；第二阶段的康复是从患者踏下手推车开始，到患者准备出院时结束。这项工作应在日间手术室附近的区域进行，并应配备人员处理常见的术后问题(如术后恶心呕吐、疼痛)以及紧急情况(出血、心血管事件)；第三阶段当患者从手术中完全恢复了生理和心理时，晚期康复就结束，这可能需要数周或数月的时间。相关麻醉指南中建议，胃肠道手术(如内窥镜检查)中使用的镇静剂与全身麻醉剂相接近，即意味着从日间手术室出院的患者需要接受监测，类似于接受任何重大手术的患者。因此，在第14条证据中建议患者的生命体征必须稳定至少1 h；正确的时间、地点和人员定位；充分的疼痛控制；轻微的头晕、恶心或呕吐；充分的水合作用以及用口服液维持水合作用的能力，以及最小的出血或伤口引流。

第15～21条证据涉及了术后早期并发症的评估和管理，包括日间手术后最常见的术后恶心呕吐、疼痛、尿潴留、静脉血栓风险及感染的发生。

第22～25条证据涉及了患者术后第三阶段的康复时期，指南中建议日间手术病房应设立明确、可重复、易操作的出院评估标准，达到后由适当的工作人员授权后进行出院的准备，以保证患者安全。当患者的出院评估发现不具备24 h内出院条件，但48 h内能够出院的患者，可以继续留住日间病房，安排延期出院，超过48 h则应及时按医疗绿色通道转专科住院治疗。

第26条证据涉及日间手术老年患者的出院后管理，来源于2篇临床实践指南[9-10]。日间手术室应与当地的初级护理团队协商如何在发生术后并发症时为患者提供支持。最佳做法是在出院后至少24 h内拨打求助热线，并安排第2天的电话随访。这种随访受到患者的高度重视，在出现任何直接并发症时提供支持，并有助于审核术后症状、患者满意度和其他质量保证问题。

3 讨论

3.1积极优化日间手术病房老年患者围手术期流程管理 近20年来，非住院治疗已成为医疗服务的重要模式，日间手术模式正是这一变革的重要体现。评价日间手术质量的相关指标中包括非计划延迟住院率、非计划再手术率、7 d内非计划再住院率、术后30 d内死亡率等[29]。对质量安全管理指标统计[30]结果显示，出院后30 d再住院率约为5.7%，日间手术中心术后30 d死亡率为0.78/10万～9.20/10万。通过循证证据的应用加强患者安全，优化日间手术老年患者的围手术期流程管理来改善患者结局，越发凸显其必要性。本研究围绕日间手术病房的管理流程，总结了5个阶段的证据描述，基本覆盖推荐日间手术围手术期管理的重点内容，制定并实施规范化的方案能够满足患者不同阶段的照护服务需求，包括出院后的患者转介及随访，保证日间手术第三阶段康复需求和安全管理。

3.2加强最佳证据的转化，制定适宜本土化的实践方案 在2020年疫情防控常态化的状态下，需既做好防控措施，同时提高效率，提升患者就医体验，这势必要在原有成熟的流程和制度上进行适当的改进。提示在证据的临终转化过程中，仍需结合证据应用的场所和可利用资源，分析障碍因素，考虑证据应用的可行性、适宜性。如关于预约入院，指南中写到建议“术前通过电话加强预约时间，筛查可能推迟手术的疾病因素”，如在研究场所信息化建设完备的情况下，均可利用线上平台进行预约、患者的检查进程查看、疾病筛查等，对于医患双方可以加快疾病诊疗进程，引导患者共同参与。因此该条证据在转化中可能以另一种优化的方式进行本土化临床应用。同时在证据中有提到“可以通过改善信息管理改善医疗延迟”，体现了互联网与医疗建设的结合，是深化和发展医疗卫生事业的重要表现，又优化了诊疗过程中的信息支持，提升就诊效率[31]。另外，如在入院后日间手术的健康教育内容上，证据描述中提出“需包括有效的、可重复的、可理解的说明”，其内容构建主要来源于临床情景，不同场所的日间手术类型或者人群存在差异，应满足需求的情况下，兼顾个体化。

3.3本证据总结的局限性 本研究存在相应局限性，如纳入的公开发表的指南、系统评价、专家共识和证据总结中未限制病种，可能会造成的证据应用时不同科别老年日间手术患者存在一定差异化。同时仅纳入中英文文献，可能导致漏检。

4 小结

本研究总结了不同阶段关于日间手术病房老年患者围手术期管理的最佳证据，为护理管理人员提供了针对该护理问题的循证依据。现有大多数日间手术围术期管理的循证实践基于病种或临床路径进行划分，而老年人群作为各类型疾病均涉及的高危风险人群，针对其日间手术围术期管理的循证实践缺乏。考虑到科研结论、临床经验以及患者愿望相结合，建议评估使用环境及可行性，有针对地选择有用的证据，相关部门的人员可制定相关的计划、流程进行证据的应用与转化。