瑞典萨尔格伦斯卡大学医院急诊护理实习见闻及启示

徐婷 丁亚萍 季明辉 丁玲玉 许勤

(南京医科大学护理学院，江苏 南京 211166)

萨尔格伦斯卡大学医院(Sahlgrenska University Hospital)位于瑞典第二大城市哥德堡，是哥德堡大学的合作医院，也是北欧最大的教学医院之一，拥有先进的专业技术，开展世界领先的研究和高度专业化的护理。医院有120个部门，2 000 张床位及16 000名员工，为瑞典西部地区的170万居民提供治疗和服务。其中急诊作为该医院的重点科室，具有环境优美、制度文件齐全、设备先进、人文氛围浓厚等特点，年急诊人次超过10万。2020年1月，笔者有幸赴瑞典的哥德堡大学及萨尔格伦斯卡大学医院进行为期5个月的学习，期间在医院实习5周，零距离接触瑞典急诊工作工作，对其规范化工作流程及护士职能印象深刻，现将急诊护理见闻及学习体会总结如下。

1 急诊一般工作流程

在瑞典，注册护士为患者的第一接触者，并依据其生命体征及一般情况进行快速准确的“分诊”，然后按照分诊级别进行处理。萨尔格伦斯卡大学医院急诊流程，见图1。

图1 医院急诊流程图

注册护士使用瑞典快速紧急分流与治疗系统(rapid emergency triage and treatment system，RETTS)对患者进行分诊，见表1。RETTS是基于患者生命体征、紧急症状对患者进行分诊并确定其就诊优先级的系统。由萨尔格伦斯卡大学医院在2005年开发，现已被瑞典95%的急诊使用[1]。RETTS有2项评估内容：(1)基于A (airway) 、B (breathing) 、C (circulation) 、D (disability) 、E (environment or exposure)顺序测量和评估患者重要生命参数(vital parameter algorithm，VP)。(2)基于患者病史和当前主诉结构化评估患者紧急症状和体征(emergency symptoms and signs，ESS)。 VP和ESS的结合为护理人员是否需要采集心电图、血糖、血液、尿液等其他样本信息提供建议，并对患者当前所需护理内容进行指导。同时，使用RETTS可以帮助注册护士对患者病情进行分级，通过使用红色、橙色、黄色、绿色和蓝色5种不同的颜色表示患者不同需求级别，为注册护士确定患者就诊速度提供依据[2]。(1)红色和橙色表示紧急需求，优先级最高，意味着患者需要“直接紧急护理”。其中红色被列为直接生命威胁，橙色被列为潜在生命威胁。(2)黄色和绿色表示患者目前需求为亚紧急状态，可以等待护理。其中黄色表示患者病情不危及生命，但注册护士需在合理的时间内对其进行救护；绿色被列为非生命威胁，表示护士只需在合理的时间内对其进行处理。(3)蓝色表示患者目前无任何急诊需求。蓝色级别的护理需求有时可以作为医疗保健问题解决或直接转至其他护理级别[3]。对于分诊级别为蓝色的患者，注册护士会对症解决患者主诉后让患者出院。对于其他级别的患者，注册护士会依据医院信息系统指南及临床经验对患者进行处理，对存疑的问题通过标准化沟通模式(Situation,Assessment,Background,Recommendation，SBAR)向医生描述患者的一般资料与现存简要问题等现状(situation，S)；患者的疾病状态、就诊原因及相关病史等背景信息(background，B)；反映患者最新情况的重要体征及实验室检查等评估结果(assessment，A)；以及根据现有情况推荐对患者进行的处理建议(recommendation，R)，进而开展更高效的团队合作。ESS为紧急症状和体征，注册护士在收集患者病史和临床体征过程中，对患者各种症状和临床体征(如发冷、皮疹、受伤)进行评估与分级。RETTS应综合考虑ESS中建议的优先级，并与基于VP算法给出的优先级相结合。

表1 萨尔格伦斯卡大学医院急诊分诊表

2 瑞典急诊护士职能及要求

2.1正确分诊和护理患者，以实现护理目标并优化护理结果 瑞典医院使用责任制护理，注册护士需要对所分配患者直接负责。这要求注册护士分析自身专业能力的优势与劣势，发展和加深专业能力，正确应用护理程序对患者问题进行评估、诊断、计划、实施和评价。同时，急诊注册护士作为患者的第一接触人，决定其是否需要会见医生，直接影响到急诊医疗服务的秩序及质量[3]。在笔者所实习的萨尔格伦斯卡大学医院急诊科，超过半数的急诊患者由注册护士进行处理后直接出院或者转诊至其他医疗保健机构。注册护士在其职业范围内有更高的自主性和决定权，有助于增加分诊有效率、降低患者等待时间、医生工作负担，对我国急诊护理模式的改善具有一定借鉴意义。

2.2整体关怀和服务患者，以维护患者尊严、满足患者需求 瑞典的医疗服务主张平等，具有较高的道德准则，将人的尊严作为保健系统的基石[4]。医护人员将患者作为“服务对象”，提供高质量医疗服务与整体护理，将患者所表达的需求与医疗保健所确定的需求放在同等地位，特别强调对患者情感和精神上的抚慰[5]。病区设有专门的患者餐饮间，为患者免费提供餐食和“Fika”(瑞典特有的下午茶文化)并将其录入患者护理单中。此外，医院还提供其他个性化服务，如：为听力受损或交流障碍的患者免费提供口译员，为需要情感支持的患者及家庭提供24 h的牧师咨询服务。这些措施切实考虑到患者的个人意愿，关注特殊人群的个性化需求，对我国整体护理的发展具有补充意义。

2.3持续教育和发展自我，以促进循证护理的探索、整合和传播 在瑞典社会，教育受到高度重视，所有卫生专业人员都可以接受免费、正规的教育。护理人员有一定的休假时间和经济支持确保其可以接受进一步教育，进行持续的专业发展。同时，瑞典《患者安全法》[6]规定，医疗人员必须提供循证进行健康服务，护理领导者在确保护理人员向患者提供循证护理方面起重要作用，应定期更新病区内各项护理操作流程，并将之上传至医院信息系统，使护理人员在护理决策过程中获得适当的信息支持，确保各项护理工作科学审慎。由于我国的循证护理尚在起步阶段，从事临床护理的一线工作人员其循证护理与实践能力相对薄弱，因此亟需加强我国在职护理人员继续教育、促进循证护理实践发展、培养临床循证护理专家。

2.4领导和协调团队，以促进团队成员地位平等、团队氛围和谐融洽 瑞典的医疗团队是非等级制的，因此医生和护士相互尊重，护士在瑞典享有很高的声誉，并且对瑞典的医疗保健系统产生了巨大影响。瑞典卫生与医疗检查局[3]认为，医生对患者的护理和治疗不负有直接责任，护理人员应保证团队每个人都尽最大的努力为患者的健康做出贡献并承担责任[7]。与我国不同，瑞典急诊注册护士作为患者的直接接触和治疗者，在团队中发挥主导作用，这也与其责任制护理制度有关，对其注册护士提出了更高的要求。

3 借鉴与启示

3.1规范化、科学化的工作流程 科室制度文件齐全、护理措施在电脑及医疗文件中的定期更新确保了各项护理操作审慎、明确、明智，有效地减少了护理差错。RETTS 较常规分诊法可提高识别危重症患者的准确率和灵敏度、确保分诊效率和医疗质量、保障患者安全、减轻注册护士评估负担[8]； 国家早期预警评分(National early warning score,NEWS)评估工具能够初步判断疾病严重程度，早期识别危重症患者，及时发现患者病情变化，并具有良好的预后价值[9]； SBAR沟通模式能规避交接沟通过程中重要信息的遗漏，提高接班者对患者病情信息掌握的准确性、减少医疗差错[10]。我国护理管理者可以借鉴其规范化、科学化的护理制度及流程，同时结合我国国情进行改良与优化，从而减轻护士工作负担、减少护理差错、提高医疗质量和患者满意度。

3.2人性化、整体化的医疗服务 瑞典是北欧国家之一，在社会正义和平等医疗方面有着悠久的历史，人本主义的意识形态强调整体护理和人际关系胜于实际技能[11]。优美的医院环境、将患者作为“服务对象”的护理理念、齐全的人性化服务、从患者的角度去改善服务流程及设施设备，真正体现以人为本的服务理念，一定程度上增加了患者舒适度与满意度、优化患者就诊体验、改善医患关系。

3.2.1保护患者隐私 院内禁止随意拍照录像、检测报告及病例介绍隐藏患者身份信息、病房配备密件箱对包含患者信息的文件材料进行销毁，通过这些措施保障了患者的隐私。相比之下，我国需要进一步加强患者隐私保护措施。

3.2.2维护患者尊严 瑞典医学协会和瑞典心脏复苏委员会支持“非CPR”的准则。在笔者实习所在的萨尔格伦斯卡大学医院，医生与病情危重的患者及其家属协商后，会出具证明并在各项医疗文件中注明“EJ HLR”(瑞典语：拒绝心肺复苏)并标红，以减轻患者痛苦，尊重患者意愿，维护患者尊严[12]。这与我国为提高患者自主权、促进姑息及缓和医疗从而提高患者临终生命质量的预立医疗照护计划(Advance care planning，ACP)类似[13]，在中国人口老龄化背景下，临终阶段的自主权和生命质量成为医务人员最关心的内容，近几年我国缓和医疗的发展处于起步与推行阶段，还需逐步提高对患者生命质量与尊严的关注及人本主义意识形态的发展。

3.3电子化、共享化的医疗保健信息 电子病历在瑞典急诊医院的普及率达到100%，基于这种高普及率和广泛使用的分类系统，医务工作者可使用患者个人识别以便查询患者信息。易于获取到有关患者检查、诊断和治疗的信息，促进了医疗保健和社会护理专业人员以及决策者之间的信息共享，在确保高质量且安全的护理同时，促进不同护理级别和专业团体之间的团队合作、科学信息汇编及循证医学的发展。自2009年国务院提出“加快医疗卫生信息系统建设”起，我国健康档案建设相关标准相继出台，电子化医疗服务不断发展。但由于建档标准未统一、人口基数大、区域发展不平衡、财政投入不足等因素的存在，我国医疗保健信息系统的发展遭遇瓶颈。相较而言，总人口数约1000万的瑞典作为高度发达的资本主义国家，其较早实现的医疗保健信息共享不仅让我们看到了“加快医疗卫生信息系统建设”的必要性，还帮助我们树立了早日实现医疗保健信息共享的信心。

3.4高效化、平等化的团队合作

3.4.1高仿真情景模拟训练 瑞典医院非常重视团队合作，护生与护士会定期以团队形式进行高仿真情景模拟教学，提前确定组长并进行合理分工，保证高效的团队工作。在萨尔格伦斯卡大学医院急诊科，每周都会进行情景模拟训练以提高团队成员的抢救意识、应变能力、沟通技巧与合作能力。自2002年我国《医疗事故处理条例》的正式出台起，国内众多医学院校和医院也相继开展医学模拟中心的建设，但基于情景模拟的团队合作模式尚未成熟，可以通过高仿真情景模拟训练开展团队合作以培养和提升医护人员实践能力与团队合作效能，增强患者安全。

3.4.2院内多角色合作模式 团队合作者在医疗保健领域跨专业沟通是公认的，对患者安全有益的方法[14]。瑞典注册护士、助理护士、医生、药剂师、患者等不同角色的合作也值得学习。各个行业地位平等，注册护士在其执业范围内具有更大的自主权，一定程度上减轻了急诊医生工作量、提高了急诊工作效率，同时助理护士帮助注册护士完善患者NEWS评分、生活护理、卫生服务以及导尿、抽血等部分护理操作，注册护士可以更高效、细致地为患者给药、输液、病历记录。随着以患者为中心的护理理念的发展，患者被视为护理团队的真正组成部分，参与团队合作及有关自己的护理问题的决策，有助于调动发挥患者主观能动性、提高患者对治疗效果的满意度、改善患者对治疗计划的依从性。

4 小结

我国与瑞典之间国情及文化具有一定差异，瑞典以患者为中心的人本主义意识形态和人文关怀的发展较我国起步更早、发展更快；对于患者的整体护理、患者隐私的保护及患者尊严的维护等方面值得我们学习；同时，瑞典注册护士和患者相较于我国具有更多自主权与决策权，有利于多角色团队合作模式及良好医患关系构建。此外，瑞典萨尔格伦斯卡大学医院规范化、证据化的工作流程及高度共享的电子化医疗保健信息也更为完善，有利于医护人员提高工作效率、较少医疗及护理差错发生，对我国急诊工作流程具有一定借鉴意义。由于笔者只在国内部分医院拥有实习经历，对于中瑞急诊护理的认识并不全面。谨以此文作为交流学习的媒介。