术中难免压力性损伤申报管理对其发生率的影响

温娜 刘常清 胡倩 谭永琼

(1.四川大学华西医院麻醉手术中心，四川 成都 610041；2.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041)

压力性损伤是指由于压力或剪切力或摩擦力作用而导致的人体局部皮肤或皮下组织的损伤，常发生在骨隆突处[1]。压力性损伤是一个全球性的健康问题，发生后对卫生保健系统造成重大的经济影响，如西班牙1年内仅用于护理压力性损伤的医疗费用就高达4.61亿欧元，占到所有医疗财政支出的5%[2]；同样在英国每年高达14～31亿英镑[3]；在美国，每年高达110亿美元[4]，平均每例压力性损伤患者的医疗费用为500～40 000美元，护理工作量将增加50%[5]。另外，压力性损伤的发生可延长患者住院时间，增加患者医疗费用，降低其生活质量[6]，甚至增加患者的死亡率[7]。对于手术患者，由于受体位限制、麻醉等因素的影响而成为压力性损伤的高危人群。如何有效预防术中压力性损伤的发生，国内外相关研究积极探索并取得了一定成效。但从管理角度，手术患者难免压力性损伤的评估与申报对其防控与进展结局产生何种影响，尚缺乏相关研究报道。我院从2016年开始设计手术室难免压力损伤申报表及管理方案，实施难免压力性损伤的申报与管理。本研究拟通过对比分析我院手术患者压力性损伤评估后申报与否的发展结局，探讨手术室患者压力性损伤防控与管理效果，以期有效预防并降低手术患者压力性损伤的发生率，提高患者围术期的护理品质，从而促进患者健康、提高其生活质量。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入我院2020年1-10月符合纳入与排除标准的手术治疗与护理的98 732例患者，作为观察组。对所有符合难免压力性损伤申报的手术患者进行评估与申报，压力性损伤采用Braden评估表与患者相关基本信息相结合综合评定。将2015年同期尚未开展难免压力性损伤申报的95 436例手术患者纳入对照组。纳入标准：(1)拟行手术治疗与护理的患者。(2)预计手术时间≥2 h。(3)Braden评分≤12分。(4)经医院伦理委员会同意，并获得患者或家属知情同意。排除标准：(1)患者术前已患压力性损伤。(2)患者合并下肢血管疾病、精神异常、严重感染及营养不良等情况。2组患者基本资料一致，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 2组手术患者的基本资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 术中实施减压床垫防护、棉垫垫衬保护受压部位、术中液体保温、空气加温毯保温等压力性损伤预防措施。用Braden量表评估患者压力性损伤的危险因素，其从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、摩擦力和剪切力、营养摄取等6个方面进行评分，根据评分值分为4个等级：(1)评分15～18分，提示轻度危险。(2)评分13～14分，提示中度危险。(3)评分10～12分，提示高度危险。(4)评分≤9分，提示极度危险[8]。手术后检查患者皮肤，查看有无压力性损伤发生。

1.2.2观察组 在对照组护理措施的基础上，术前1 d由经过培训的固定手术室护士对手术患者做术前访视，向患者及家属解释术中可能出现的皮肤损伤情况，告知术中给予的保护皮肤预防压力性损伤措施，请患者签写术中压疮风险告知书并获得研究的知情同意。手术当天患者进入手术室后，巡回护士即进行压力性损伤评估，梳理手术患者压力性损伤发生的个性化危险因素，主要从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、摩擦力和剪切力、营养摄取等6个方面进行评分，按照评分进行压力性损伤危险等级划分，对符合难免压力性损伤的患者积极申报难免压力性损伤，并建立电子病历档案。同时，积极采取压力性损伤预防措施。仔细检查全身皮肤的弹性、湿度，有无皮疹及破损，重点是手术区域及术中受压部位，将检查结果及时与手术医生沟通。实施减压床垫防护、棉垫垫衬保护受压部位、术中液体保温、空气加温毯保温等压力性损伤预防措施，强化难免压力性损伤申报后的预防与管理理念及措施。手术后仔细检查患者皮肤，进行交接班，如有压力性损伤疑似病例请压力性损伤管理委员会进行会诊评定，采取相应预防和护理措施。术后卧床患者定时翻身，易压部位继续进行防护，患者术后生命体征稳定则采用坐位或术后4～6 h下床活动，改善受压部位血循环，减少压力性损伤的发生。手术室护士(研究人员)对观察组患者所有符合难免压力性损伤申报的手术患者进行评估与申报备案，压力性损伤采用Braden评估表与患者相关基本信息结合综合评定。压力性损伤风险因素评估及护理措施表，见图1。难免压力性损伤申报表，见图2。

图1 压力性损伤风险因素评估及护理措施表

图2 难免压力性损伤申报表

1.3评价指标

1.3.1压力性损伤的判断 2组患者从进入手术室至手术结束时压力性损伤的发生例数及程度，计算其发生率。压力性损伤的判断参照美国国家压力性损伤咨询委员会(National pressure ulcer advisory panel，NPUAP)制定的标准[9]：(1)可疑患者皮肤深部组织受损诊断标准：患者的局部皮肤颜色变化、皮肤完整。(2)1期压力性损伤患者皮肤诊断标准：患者的皮肤发红但并不苍白，皮肤比较完整，受压部分发红并且与周围皮肤界限比较清楚，用手指微微按压皮肤并不褪色。(3)2期压力性损伤患者皮肤诊断标准：患者受压皮肤出现皮层缺损、表浅溃疡情况，受压处基底发红，但是没有出现结痂，或出现完整、破溃的血泡。(4)3期压疮患者皮肤诊断标准：患者的全层皮肤出现缺损，但是没有暴露出肌肉、肌腱和骨骼等深部的组织，出现结痂、皮下隧道等；(5)4期压力性损伤患者皮肤诊断标准：患者的压力性损伤主要发生在肌肉、肌腱、骨骼深层组织。(6)无法分期压力性损伤患者皮肤诊断标准：患者的全层皮肤或组织发生缺失，但压力性损伤深度情况并不清楚，伤口床被黄色、棕黄等异色腐肉和/或焦痂完全覆盖。

1.3.2其他指标 记录患者压力性损伤管理会诊频次、难免压力性损伤申报情况。

2 结果

2组手术患者难免压力性损伤申报、压力性损伤管理会诊与发生率的影响比较 见表2。

表2 2组手术患者难免压力性损伤申报、压力性损伤管理会诊与发生率的影响比较 例(%)

3 讨论

本研究发现，观察组手术患者术中压力性损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=28.19，P<0.01)。表明经过压力性损伤风险因素评估后再行难免压力性损伤申报及相关护理措施，对于手术患者压力性损伤起到预警、督促和防控作用，可根据压力性损伤申报表评分及预防护理措施，有效预防手术患者术中压力性损伤的发生。

3.1压力性损伤防控的重要性和基本措施 医院内获得性压力性损伤具有较高的发生率。调查发现，在美国其发生率约为4.5%[10]，西班牙8.24%、意大利8.3%、法国8.9%、德国10.2%、葡萄牙12.5%，在其他西方国家则更高[11-12]。针对手术患者，由于术中患者处于麻醉状态并且需长时间保持一定体位，则更易造成受压部位的压力性损伤发生[13-15]。压力性损伤防控关乎手术患者安危与术后快速康复。研究[16]表明，卧床患者骶尾部发生压力性损伤最常见，如果未予良好处理，则会导致局部皮肤缺血，组织坏死，从而导致深部组织感染及发生如败血症和慢性感染等严重并发症，则进一步威胁患者生命。还有研究[17]表明，患有压力性损伤的患者，其死亡率增高2.81倍(95%CI2.44～3.23)。相关资料[18]显示，我国每年死于压力性损伤并发症的患者约6万人。压力性损伤的防治在现代医学中具有重要地位，有效防控压力性损伤因而也成为医院护理质量评价的重要敏感指标。因此，手术患者的压力性损伤护理防控尤为重要。良好的压力性损伤预防可以缩短患者因发生压力性损伤而造成的住院时间延长，降低医疗费用，甚至减少死亡率，并减轻照顾者的照顾负担及心理压力[2]。基于循证的国际指南的建立可用于指导压力性损伤的临床预防，但研究[19]表明有效的压力性损伤预防措施仍旧缺乏。

国内外相关研究均积极探索了手术患者的压力性损伤预防措施，其中一项西班牙的临床随机对照研究结果表明[2]，橄榄油较高饱和脂肪酸预防与治疗压力性损伤具有医疗费用降低一半，效果并不劣效的优势。另有研究结果显示[17]，目前针对手术患者压力性损伤的预防常用的支持面保护措施是粘弹性聚合物、微脉冲床垫、凝胶型床垫和泡沫设备，但是，手术体位造成压力性损伤的最有效支撑面材料与规格方面的相关证据仍旧缺乏。压力性损伤预防仍存有挑战，即使提供了有效的护理，仍然很难做到压力性损伤的零发生。有研究[20]表明，压力在压力性损伤的发生过程中起着最重要的作用，在临床上常使用手术床垫来重新分布缓解患者受压部位的压力而预防压力性损伤[21]，但常见的几种床垫仍很难充分减压而避免压力性损伤的发生[20,22]。有研究证实[13]，使用泡沫敷料可以降低围术期压力性损伤发生率，延迟其发生时间。目前主要采用给予患者受压部位保护，利用加压床垫与体位垫等措施分散受压部位压力、减轻摩擦力及剪切力，维持患者生命体征正常稳态等措施预防术中压力性损伤发生。

3.2难免压力性损伤申报减少了压力性损伤管理会诊 本研究中对照组压力性损伤管理会诊频率为0.938%(895/95 436)，观察组为0.596%(588/98 732)，差异有统计学意义(P<0.001)。针对手术患者，入室即开始评估压力性损伤发生风险，对评估后发生风险较高的难免压力性损伤者，由巡回护士进行难免压力性损伤申报与备案，打印相关评估表及申报表一式两份，一份存患者病历，一份留存手术室压力性损伤管理文档，以备压力性损伤管理会诊。申报不是目的，而是加强手术患者压力性损伤管理，使每一位手术间主管护士成为手术患者压力性损伤的管理者，积极防控手术患者压力性损伤的发生，尤其是难免压力性损伤。这样从关注度及侧重点方面，加强管理，从而也减少了压力性损伤管理的上级专家会诊频次。难免压力性损伤申报后，也成为一项护理质量评价指标，这使得手术间主管护士将患者压力性损伤的管理纳入自己工作的一部分，强化了评估与管理，积极采取应对措施。只有在疑难或者发生了难免压力性损伤后，再邀请会诊专家进行压力性损伤管理会诊，这样则从管理层面，降低了压力性损伤管理会诊频次。在进行了压力性损伤危险因素评估后实施难免压力性损伤申报及加强管理与预防后，压力性损伤发生率同样得以降低。因此，对于手术患者应积极开展压力性损伤评估并对符合难免压力性损伤条件的患者积极申报，实施预防措施，可有效降低手术患者难免压力性损伤的管理会诊率及术中压力性损伤的发生。

3.3难免压力性损伤降低压力性损伤发生率 本研究中手术患者压力性损伤发生率较低，平均为3.39%，未进行压力性损伤申报管理时约为5.65%，开展了压力性损伤申报管理后降低，为1.21%，这可能与我院采取了严格的压力性损伤评估与防控相关。手术室压力性损伤防控强调以护理为主导的多学科团队协作。尽管可能在术前摆放体位时为手术患者实施了相关压力性损伤预防措施，但压力性损伤仍有可能发生，尤其是术后需要重症监护的患者[18]。压力性损伤发生的影响因素复杂，研究[23]表明，手术患者发生压力性损伤与多个因素相关，包括美国麻醉医师协会风险分级(American society of anesthesiologists,ASA)、消瘦、具有充血性心力衰竭史者、肾脏疾病、术前存在气管插管及高龄等。本研究中我们对手术患者术前1d实施了术前访视，进入手术室即由巡回护士进行压力性损伤评估，参照Braden压力性损伤评估量表与患者相关基本信息进行综合评定。虽然手术患者压力性损伤极为难免发生，但实施有效科学的评估，对高危患者进行难免压力性损伤申报，强化管理与预防措施，可有效降低手术患者术中压力性损伤的发生，从5.65%降低到1.21%，从而加速患者术后康复。

由于本研究采用不同时间的组别分析，其中，比较组间的时间因素(如临床新理念、技术引进等)对研究结果的影响尚未进行全面考察，是本研究的一个局限性。压力性损伤评估与对比仅从管理角度，即压力性损伤评估后强化预防理念与措施，注重压力性损伤的术中管理，并对比分析了相关效果，故本研究结果的外推性要权衡时间因素、地域和不同医院实际条件，因地制宜地加强手术患者围手术期压力性损伤预防与管理，维护患者围手术期安全，促进其快速康复。