非住院患者药物素养的相关研究进展

班俊坤 法天锷

(天津市胸科医院，天津 300222)

世界卫生组织(World health organization，WHO)提出，合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，适当的疗程，个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本[1]。不合理用药则是指不符合上述要求的药物使用行为。目前，不合理用药已成为全世界较突出的卫生问题之一，严重影响患者的身体健康。据报道，全球约50%的患者不能做到正确服药[2]。在美国，非住院患者用药错误发生率约为住院患者的4倍[3]。在我国，每年发生药物不良反应的非住院患者达250万人，其中约20%发生严重药物不良反应，约7.6%因药物不良反应而死亡，增加医药费用近40亿元[4]。有研究显示，药物不良反应的发生与不合理用药具有密切的关系[5-7]。据报道，患者药物素养水平对安全用药具有显著影响，药物素养水平低的患者更容易因不合理用药发生急诊就诊、再次入院和药物相关不良事件[8-9]。目前，国内关于药物素养研究较为缺乏，本文通过对国内外非住院患者药物素养的研究进展进行综述，旨在为提高我国非住院患者药物素养水平提供依据。

1 药物素养的概念

1999年，美国医学会在关于健康素养的报告中首次提出“药物素养”一词，引起广泛讨论和研究兴趣[10]，它是健康素养的重要组成部分[11]。2005年，英国药物监管组织将药物素养定义为查找、解释、运用药物知识所应具有的能力，首次将“药物素养”用于健康素养水平较低的患者，目的是为了提高患者获取药物相关信息的质量[12]。Zuraidah等[13]将药物素养解释为患者自主获取所需药物知识的能力，如应用多种途径从专业药物信息中准确找寻所需的药物知识。美国卫生健康研究与质量机构于2013年正式提出了药物素养的概念，药物素养即个体获取、准确理解以及正确处理基本药物信息，并作出恰当决策的能力[14]。药物素养可以作为预测用药行为正确性的重要指标[15]。

2 药物素养的重要性

2.1药物素养是评估患者用药能力的综合指标 目前，研究者多从健康素养的角度分析患者的用药能力，但健康素养的范围过于宽泛，准确性欠缺。此外，服药依从性、服药信念也是评估患者用药能力的2个方面，但服药依从性更多指的是患者遵医嘱服药的顺从行为，服药信念指患者遵医服药的态度，缺乏对药物知识获取、理解及利用的评估。而药物素养是药物知识、服药信念、服药行的综合体现，彼此相互联系、相互影响[16]。因此，药物素养更能准确评估出患者的综合用药能力。

2.2药物素养与非住院患者疾病预后相关 药物治疗是治疗疾病及维持患者良好预后的重要手段。糖尿病、高血压、PCI术后等患者，都需要通过长期服药以维持各指标的正常水平[17-19]。药物素养水平低则可能出现错服、漏服药等现象，影响疾病预后。有研究报道[20]，经皮冠状动脉介入术一年后患者的不良心血管事件发生情况，结果表明，患者对药物副反应等知识了解不足，缺乏正确的用药行为是发生缺血性并发症的原因之一。另有学者指出，对冠心病介入术后患者而言，明确药物作用、服用方法及正确的用药决策，对减少术后出血风险至关重要[21]。可见非住院患者药物素养与疾病预后有一定的关联，应重视非住院患者尤其是慢性病患者的药物素养。

3 药物素养与服药依从性的关系

服药依从性指患者遵医嘱服药的遵从行为[22]。而药物素养的概念涵盖的内容则更加广泛，包括药物知识的获取、掌握、运用，用药行为与信念，是一种综合能力的体现[23]。现阶段有关患者用药方面的研究主要集中在服药依从性的研究，药物素养作为近年来提出的药物领域的新概念，与服药依从性在概念、研究领域上多有相似之处，因此有必要就二者的关系进行分析。

目前对药物素养与服药依从性关系的研究数量不多，班俊坤等[24]对急诊经皮冠状动脉治疗出院患者的服药依从性与药物素养进行调查，结果表明药物素养与服药依从性呈正相关。法天锷等[25]调查了门诊患者药物素养与服药依从性的关系，结果显示门诊患者药物素养对服药依从性有一定影响，患者对药物相关知识的理解不足会导致其自行减药停药，影响患者服药依从性。Zheng等[26]的研究也表明，冠心病患者药物素养是服药依从性的独立影响因素。原因可能为药物素养水平高的患者更了解药物的使用方法及未遵医嘱服药的后果，因此可以熟练地使用药物、按时服药，并长时间维持[27]。上述3个研究仅限于国内，且文献质量参差不齐，今后可在不同地区、种族、人群，应用不同的测量工具做进一步的研究。

4 药物素养的评价工具

4.1MedLitRxSE-English量表 德克萨斯大学心理系的Jorn A.Sauceda等[28]研发的MedLitRxSE-English量表主要基于临床医学研究视角，帮助药师评估居民药物素养，以便居民准确理解药物信息并严格执行。该量表由4个案例组成的一个单维度量表，共含14个条目。回答正确计1分，回答错误计0分，总得分为0～14分。得分越高，说明患者药物素养水平越高。至2015年，国内尚无用于评价药物素养水平的量表，郑凤等[2]首次将MedLitRxSE-English量表引入国内，形成了中文版药物素养评估量表。研究人员在编译过程中对原量表的语言及处方格式进行了适当修改，使之符合我国国情。该量表Cronbach′s α系数为0.840，CVI为0.812，说明中文版药物素养量表具有良好的信度和效度。

4.2出院患者药物素养调查问卷 美国Mayo医院的Maniaci教授等[29]于2008年编制了出院患者药物素养调查问卷，用于评估出院患者对出院指导的理解程度及个人医学知识水平。该问卷由9个条目组成，回答正确计1分，回答错误计0分，其中条目7和条目9不计分，总得分为0～7分。得分越高，代表出院患者药物素养水平越高。2015年郑凤等[30]译制了该问卷的中文版，其总得分为0～2分者被认为药物素养水平差，得分为3～5分者被认为药物素养水平中等，得分为6～7分者被认为药物素养水平优。该问卷中文版的Cronbach′s α系数为0.85，重测信度系数为0.943，内容效度指数为0.812，说明其具有良好的信度和效度。但该问卷只考察到患者对药物知识的掌握，例如药物名称、计量、作用、副作用等，并没有考察患者对药物知识的获取和使用能力，因此该问卷在此方面还有待改进。

4.3青少年药物素养调查问卷 2016年，台湾学者Chun-Hsien Lee[11]及其团队基于现实生活中买药与服药的场景编制了药物素养调查问卷，用于评价青少年的药物素养水平。该问卷共6个问题，每个问题有4个选项，其中仅有一个为正确答案，回答正确计1分，回答错误计0分，总得分为0～6分。得分越高，说明药物素养水平越高。问卷的Cronbach′s α系数为0.93，具有良好的信度。目前该问卷仅在台湾地区进行了调查研究，未来可在其他地区投入使用。

4.4高血压药物素养调查问卷(C-MLSHP) 该量表在2019年由中国中南大学湘雅三医院钟竹清等[32]编制，主要用于评估高血压患者对高血压药物的了解及掌握程度。量表从高血压药物知识、用药态度、用药技能、用药实践4个维度对高血压患者的药物素养进行测量，共37个条目。知识和技能2个维度，每个条目回答正确得1分，回答错误或回答“我不知道”得0分；态度维度采用Likert 5级评分，完全同意、同意、不确定、不同意、完全不同意分别记1.0分、0.75分、0.5分、0.25分、0分，其中有5个条目反向计分；实践维度采用Likert 5级评分，总是、经常、有时、很少分别记1.0分、0.75分、0.5分、0.25分、0分，其中有1个条目反向计分。总分37分，得分越高，说明高血压药物素养水平越高。问卷的Cronbach′s α系数为0.849，内容效度指数为0.968，具有良好的信效度。该量表已在高血压患者中投入使用，未来还可做进一步研究。

5 非住院患者药物素养现状

5.1非住院患者药物素养水平 非住院患者由于缺少医务人员及时的用药指导以及自身缺乏药物相关知识，极易导致患者的用药依从性差[33]。美国Michael J等[34]研究显示，出院患者的药物素养水平较低，64%的出院患者不了解自己出院应服药的名称、服用剂量及服用频次。据报道，20%的出院患者因不了解自己的出院应服药而在一个月内再次到急诊就诊[35]。钟竹青等[15]也对我国急性冠脉综合征出院患者药物素养水平进行了调查，结果显示，我国急性冠脉综合征出院患者中超过70%的患者不完全了解所用药物的作用及副作用，患者的药物素养水平亟待提高。一项对冠状动脉内支架植入术后出院患者的药物素养调查结果显示，50.8%的患者缺乏药物素养[3]。郑凤等[36]对我国门诊患者的药物素养水平进行了调查，其结果显示门诊患者药物素养水平较差。约69%的门诊患者不具备完善的药物素养，如缺乏对用药剂量、药物副作用或注射部位等的了解。此外，有研究[37]显示，中国台湾青少年学生的药物素养水平处于中等，45.7%的研究对象存在自我用药的情况，其中1/3的患者存在不合理用药情况，如用药过量等。在我国，自我给药情况较为常见，但其存在着许多潜在风险，如不正确的自我诊断、延迟就医、用药过量、延长药物的使用时间、副作用、药物相互作用、滥用药物等，极易给患者的健康造成危害[12]。由此可见，目前国内外非住院患者的药物素养水平普遍偏低，极易导致与用药安全相关的不良事件发生，危及患者健康，增加社会经济负担。

5.2非住院患者药物素养的影响因素

5.2.1社会人口学因素 年龄是影响药物素养的重要因素之一。有研究[38]显示，随着年龄的不断增加，患者的药物素养水平随之下降。许多老年人因思维守旧或生理功能、认知理解能力减退导致药物素养下降。受教育水平也是患者药物素养水平的影响因素。患者的药物素养水平随受教育水平的升高而呈上升趋势。因为受教育水平越高者获取药物信息的能力及自身用药管理能力就越强[39]。有研究[40]显示用药数量也会影响患者的药物素养水平。用药数量越多，患者的药物素养水平越低。此外，职业状态与婚姻状况也会对患者的药物素养水平产生影响。据报道，工作在职的患者其药物素养水平高于无工作或退休患者，有配偶患者的药物素养水平高于无配偶患者[41]。Lee CH等[31]研究则显示，性别对药物素养水平也具有影响。男性患者的药物素养水平要低于女性患者。由此可见，年龄、受教育水平、服药数量、职业状态、婚姻状态以及性别都会对患者的药物素养水平造成影响。

5.2.2药物信息因素 药物素养的影响因素除上述社会人口学因素外，药物信息是否可靠、表达方式是否简单易懂、信息获取途径是否便捷，也会对药物素养有一定的影响。国外学者[42]发现，患者对医嘱或药物说明书的理解困难会影响患者的用药行为。国内研究表明[43]，目前患者对于用药物安全知识了解程度不高，首先政府相关部门、药物销售人员、医护工作者对药物安全相关知识宣传力度不够，患者对于药物信息搜寻途径了解不足；此外患者质疑相关药物信息科学性、真实性，或是对药物信息理解、重视程度不够。一项有关药物信息的系统评价比表明，因一般的药品说明书表达方式过于专业，多数患者并不依赖药品说明来获取药物信息，这些药物信息并没有给患者带来太多实质性帮助[44]。Hammouda等[45]的研究也表明患者难以理解专业药物信息且与医护沟通有障碍是影响药物素养水平的因素。

6 非住院患者药物素养的干预研究

目前关于药物素养的研究主要为调查研究，有针对性的干预研究还较少。有学者[46]在一次卫生交流会上提出了一项干预研究，旨在提升患者的药物素养。对照组使用医院科室提供的专业药品说明，观察组则使用一种可介绍药物信息的特制APP。研究者向研究对象提问相关药物知识问题来评估药物素养，干预后观察组药物素养得分明显高于对照组并且漏服、忘服药物的次数明显低于对照组。类似的干预方式还有Lam等[47]的研究，研究者通过开发“音频软件”对高血压患者进行药物健康宣教，测试此干预方法对高血压患者药物素养、服药自我效能、服药依从性及血压的影响。干预后患者药物素养、服药自我效能、服药依从性有不同程度的提升，血压明显下降。Denise等[48]使用特定的疾病抽认卡和qr编码的处方药瓶对患者进行用药和疾病教育，实施干预6个月后，实验组的药物素养与服药依从性水平明显高于对照组。Pouliot等[49]为提升患者药物素养水平阐述了自己的观点，通过提供简单且科学的药品说明、根据患者需求制作的药品包装、医护人员与患者交流用药心得等措施进行干预，将有利于患者对药物信息的掌握。此外，也有研究者根据患者心理状态进行面对面动机性访谈，来改善患者的服药行为，但此类研究的结果不一，有待进一步考究[50-51]。

此外，有学者提出，提升非住院患者的药物素养，可加强随访，对患者的用药进行跟踪性指导[52]。沈志莹等[53]为提高高血压患者的药物素养，对其进行了为期3个月的延续护理干预，通过电话咨询、集中授课、上门随访等形式，讲解高血压相关用药知识与技能，3个月后患者药物素养与服药依从性水平明显提升，血压也维持在正常水平。

7 提高非住院患者药物素养的启示

非住院患者良好的药物素养能减少或避免药物不良事件的发生，对临床疾病治疗及公共卫生的发展来说是一笔宝贵的财富。但目前针对药物素养的研究主要集中在调查研究，干预性研究开展较少，建议可以从国外学者的研究中提取一些有益经验，进行干预方面更深一步的探索。首先药物素养受年龄、文化程度等多因素的影响，可针对不同人群的需求，制定个性化的干预方案。尤其是老年患者，生理功能及认知理解能力减退使他们对用药知识和技能的掌握及实践有难度，更加需要有针对性的专业指导。在此基础上还需完善城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，形成医院-社区联动模式，实现不同级别医疗机构间相互合作、协调，给患者提供无缝衔接的健康指导，以确保干预的可持续性，满足患者出院后的治疗与康复需求，培养患者养成良好的健康习惯。此外相关政府部门与新媒体应加大支持与宣传力度，这也是提高全民药物素养的重要途径。

综上所述，不合理用药正严重威胁着全世界非住院患者的用药安全，良好的药物素养可以保障非住院患者的用药安全，减少用药相关不良事件的发生。年龄的增长、受教育水平低、退休、离异等因素都可能会导致患者药物素养水平降低，因此医务人员应根据非住院患者的个体情况制定个性化的药物相关知识的讲解及随访方案，促进非住院患者对药物相关知识的了解，提升患者的药物素养水平，进而改善非住院患者的用药依从性，保障患者的身体健康，降低社会医疗经济负担。