全髋、膝关节置换术后患者随访现状的研究进展

段丹 宁宁 周宗科 陈佳丽 李佩芳 廖霞 王立群

(1.四川大学华西护理学院，四川 成都 610041；2.四川大学华西医院，四川 成都 610041)

人工关节置换术是骨科发展的里程碑，已成为医治各类中晚期关节疾病的有效手段。其中全髋/膝关节置换术(Total hip/knee arthroplasty，THA/TKA)是指根据人体骨关节的形态和构造，采用人工材料制成的假体来替代被疾病或损伤所破坏的髋、膝关节，从而减轻或消除疼痛、纠正关节畸形、增大关节活动度和关节稳定性[1-2]。随着社会老龄化的加剧，骨关节炎诊疗技术的进步，人们预期寿命的延长以及对生活质量的需求不断增加，行THA/TKA的患者数量逐年增加[3-4]。研究[5]表明，美国1980年、1990年、2000年、2010年现有总人口的0.11%、0.42%、0.57%、0.83%接受了全髋关节置换术，现有总人口的0.13%、0.38%、0.80%、1.52%接受了全膝关节置换术，其中增长最明显的是70～89岁的老年女性。而我国1995年人工关节置换术手术量为2～3万例[6]，2018年增长至68万例，且以每年20%的速度递增[7]。然而THA/TKA患者出院后仍需进行康复锻炼，患者出院时难以完全掌握相关康复知识[8-9]，且术后可能发生感染、肿胀、血栓、脱位等并发症[10-11]。因此，THA/TKA患者出院后仍需医护人员继续给予指导和持续跟进随访工作，以便了解关节功能和康复效果。本文主要对国内外全髋/膝关节置换术后患者随访研究进行综述，为其开展随访服务提供参考。

1 随访的概念及THA/TKA患者出院后随访的必要性

随访又称随诊，是指患者结束诊疗后医院以通讯等方式定期/不定期与患者沟通，继续对其疾病发展情况进行追踪察访活动，以了解患者的病情和康复进程[12]。随访的形式主要有信函随访、电话随访、门诊随访、家庭访视以及网络随访(如网络视频、QQ、微信、电子邮件)等[13-14]。

近年来加速康复外科发展迅速，为降低医疗负担、提升医疗资源利用率，住院时间的缩短是现阶段的发展趋势，THA/TKA患者出院时常处于康复早期。手术的成功并不意味着治疗的完全成功，全髋/膝关节置换患者术后可能会出现疼痛、感染、血栓、脱位、假体松动、骨折等并发症[10-11]，出院后仍需进行疼痛控制、营养管理、伤口护理、康复功能锻炼以及并发症的预防等，以尽快恢复关节功能，实现良好预后。而THA/TKA患者需掌握的健康知识较多，但多数患者术后知识与自护能力不足[15]，居家功能锻炼依从性较差，失访率高[16]，患者若存在知识盲区或认知错误，可能磨损关节，造成肢体功能障碍甚至假体关节的脱位或松动，不利于术后康复[17]。此外，我国医疗卫生资源紧张及社区医疗体系发展不成熟，大部分患者回归家庭后缺乏持续性、专业性的指导与监督[18]，院外康复是THA/TKA患者术后恢复的盲区[19]。总而言之，THA/TKA患者的康复时期较长，应由专业医护团队提供随访管理，参与患者的院外康复，为患者及家属进行健康宣教，这对于患者的预后起着至关重要的作用。

2 全髋/膝关节置换术后患者的随访服务需求现状

随着医疗技术的进步与民众健康需求的增加，越来越多的患者出院后依然期望获得持续的治疗和护理[8]。吴素琴等[20]研究表明，TKA患者离院后的健康需求较高，居家功能训练计划、TKA相关护理、康复器具使用的需求分别为88.8%、85.7%、83.7%，且85%患者期望获得电话随访，52%患者希望预约复诊。一项对122例THA患者的研究发现[21]，患者出院后对疼痛控制、康复锻炼、禁忌动作、血栓预防、居家护理知识的需求均大于80%，77.9%的患者将微信作为院外随访方式，其次为电话随访(68%)。郑露晴[22]基于时机理论对THA患者照顾者进行质性访谈，发现照顾者在照顾前期对居家环境、宣教材料、精神支持、团体互助、护理延伸、预防跌倒方面有需求，但在适应期的需求内容为自身生活质量的提升、帮助患者回归社会以及社区资源的获取。THA/TKA患者的随访需求处于较高水平，患者选择的随访内容与方式也有所差异，呈多元化特点，医务人员应从患者健康管理角度出发，了解患者的随访需求，建立专业、多学科协作的随访管理团队，向其提供综合、全程、个性化的随访服务，促进患者康复。

3 全髋/膝关节置换术后患者随访研究现状

3.1全髋/膝关节置换术后患者随访时间 齐晓燕[23]对老年THA患者进行术后3个月的随访，包括建立微信群和8次电话随访。结果显示，不仅患者的关节功能、日常生活自理能力得到了改善，也提升了康复训练的依从性。国内学者基于奥马哈系统，通过评估患者术后的健康问题，制定护嘱单，为其提供6个月的个性化护理，有助于缓解患者疼痛，提高关节活动度和关节功能状态[24]。目前全髋/膝关节置换术后患者的随访时间尚无统一标准，各家医院存在着一定的差异，通常从治疗经验、患者康复、人力、财力、物力等方面考虑选择不同的随访时间。回顾文献发现大多数研究的随访时间集中于术后3个月或6个月，可能与术后3个月是THA/TKA患者康复的关键时期，且患者的生活质量和功能结局在术后6个月时改善最大，此时已基本回归正常工作有关[25]。建议今后在条件允许的情况下延长随访时间，以了解患者的远期康复结局。

3.2全髋/膝关节置换术后患者随访方式 目前国内外主要采用电话随访、门诊随访、家庭访视、移动信息技术等对THA/TKA患者开展院外随访服务。医疗机构常通过电话对THA/ TKA患者进行随访，该方式经济简便、容易实施，便于健康指导、答疑等，有助于把握患者的康复进程；但THA/TKA患者出院后注意事项较多，医学术语复杂，定期电话随访的不可视性，使康复评估与健康指导不够直观，随访形式单一，此外可能出现电话号码不符、患者或家属拒接等情况。门诊随访利于医务人员阶段性地评估患者的关节活动度和关节功能恢复情况，针对就诊结果给予指导，但此方式不够便利，受交通限制。家庭访视为患者提供了和医务人员当面交流、一对一指导的机会，可保证信息交流的有效性，但实施困难，增大了人力、财力、物力的投入，且无法预知突发状况，安全系数较低。

近年来，微信、视频录像和移动APP等媒体工具也在THA/TKA患者的术后随访中得到了应用。如基于微信的收发文字、图片、语言、视频功能对THA患者进行出院指导、健康宣教与答疑，利于THA患者关节功能的恢复，提高患者随访满意度，以及降低不良事件的发生率[26]。国内学者[27]对THA患者进行微信视频随访，包括建立患者信息登记本、微信群、视频评估、视频演示、微信宣教，既可改善患者的关节功能和生活质量，又能缓解患者的焦虑情绪，促进患者的遵医行为。相关研究[28]表明，移动医疗APP也能指导THA/TKA患者的康复训练，且取得了不错的成效。此外，Bini[29]对TKA患者通过音频/视频同步介导的远程康复系统进行3个月的随访发现，与面对面的门诊随访相比，患者的疼痛水平、关节功能、满意度差异无统计学意义，但降低了医疗资源利用率。但Boissy指出[30]，远程康复平台需要技术人员到患者家中进行安装、测试，使用中要求高速的互联网连接以避免网络中断，还应对平台的使用者和患者进行培训。THA/TKA患者的随访方式呈现出多样化，随着移动互联网技术的发展，越来越多的新媒体工具为随访服务的开展提供了新平台，其具有简便快捷、更新快、信息量大的优势，更加方便、快捷地满足了患者的随访需求。但由于THA/TKA患者年龄较大，对网络信息技术不够熟悉，尤其在科技落后、经济不发达的区域，此外，移动互联网技术随访方面的法律法规尚不健全，个人隐私与信息安全得不到充分保证，因此，基于互联网的随访服务平台还有待发展。

3.3全髋/膝关节置换术后患者随访管理模式 国内外主要根据以下模式进行随访，包括出院计划模式、高级实践护士主导模式、奥马哈系统模式、协调护理模式等。Green等[31]对关节置换术患者给予以患者为中心、以需求为目标的出院计划干预措施，发现经过需求评估、出院健康教育、定期随访，患者的关节功能得到了改善，加强了出院过程的协调性，且再入院率降低。国外一项研究通过高级实践护士对317例TKA患者和114例THA患者进行随访管理，结果仅有1例患者因假体相关并发症而入院治疗，患者的随访满意度为100%[32]。另外，基于奥马哈系统构建的出院随访模式，利于评估患者的术后问题，以制定干预措施来改善患者结局，奥马哈系统能有效指导THA患者的社区随访实践[33-34]。协调护理模式指通过护-患-照顾者三方协同来做好患者的健康管理，该模式能有效减轻TKA患者术后疼痛，提高其疼痛应对能力、膝关节功能以及满意度，并调动患者积极性[35]。上述随访管理模式各有其特点，目前没有一种最好的模式或整套服务适合于每个患者群体，THA/TKA患者的最佳随访模式仍需根据我国国情与科室人员配置等情况进一步探索。

3.4全髋/膝关节置换术后患者随访评价指标 随访服务的效果评价通常包含临床结局指标、患者功能指标、经济指标、医疗卫生资源利用度、满意度几个方面[36-37]。其中临床结局指标一般是与患者生理功能相关的指标，如死亡率、并发症或不良事件的发生率、症状管理等；患者功能指标涉及患者对疾病的认识、自我效能、自理能力、自护能力、生活质量、心理功能等，一般采用量表来评估；经济指标注重成本经济效益，包含医疗护理费用、再入院率、平均住院时间等；医疗卫生资源利用度是患者实际利用卫生医疗服务的数量统计，是医疗卫生系统为居民健康提供卫生服务数量的直接反应[9]，主要包含门诊、急诊、社区访问次数、住院次数等；满意度指综合考虑健康、疾病、舒适度、生命质量等方面，患者对医疗护理服务产生的某种期许，对所感受的医疗护理服务过程进行的一种评价[38]，即包括患者及家属对所接受的健康服务评价， 也涉及医务人员的感受。其他指标还包括患者的依从性、照顾者的能力及照顾负担等。目前我国全髋/膝关节置换术后随访的评价聚焦于患者的功能评定和临床结局，如髋膝关节功能、生活质量、自理能力、并发症的发生率等，对于经济指标和医疗卫生资源利用度的研究较少。

4 小结

目前，针对THA/TKA出院患者的随访服务研究主要集中于具体的干预措施及其效果评价，尽管显示患者术后的康复结局得到了一定程度的改善，但现有的THA/TKA随访服务仍存在较多问题，如较少形成专业的随访管理团队，极少对团队成员进行专业培训，评价指标多集中于关节功能恢复、生活质量、依从性等，很少从医疗卫生资源使用情况、经济指标方面进行评价，对于服务的内容、方式、时间位点等没有统一的标准，具体方案还在探索和完善之中。建议采取以下措施以促进患者关节功能恢复，提升患者满意度，改善医疗护理工作质量：(1)完善相关法律法规，政府部门将院外随访费用纳入医保范畴，以保障随访服务的有序进行。(2)医院建立随访数据库，组建由关节外科医师、护士、康复师、营养师、伤口治疗师、心理治疗师等组成的多学科合作团队，该专业团队共同制定随访方案，并设立专职随访护士岗位，其作为实践者、教育者、监督者、协调者，贯穿于患者的整个随访流程，在术后康复、健康促进方面扮演着重要角色。(3)制定随访计划时可让家属参与，对其进行同步教育，给予患者情感支持。(4)增强医院与社区卫生服务中心之间的联动性，开放教育学堂,建立社区长效学习机制，培训社区医务人员，提升业务水平，形成医院-社区-家庭三元联动，更好地改善患者康复结局。