经腹超声和经阴道超声在子宫瘢痕妊娠诊断中的应用价值

李沁阳

（长春市妇产医院电诊科，吉林 长春 130042）

子宫瘢痕妊娠是指胚胎着床于子宫瘢痕位置，容易导致孕妇子宫破裂、分娩时大出血等，对患者生命安全造成严重影响。相关研究显示，因子宫瘢痕妊娠死亡的孕产妇在围产期母婴死亡人数中所占比例超过10%，因此子宫瘢痕妊娠的早期诊断对分娩方式的选择和患者预后的改善具有重要意义[1]。近年来，随着超声探头的分辨能力持续提升，超声检查被广泛应用于子宫瘢痕妊娠的诊断，其中经腹超声和经阴道超声是诊断子宫瘢痕妊娠较为常见的方法。经腹超声可以确定瘢痕妊娠的范围、子宫瘢痕处肌层的厚度等；但有研究显示，其灵敏度和特异度均较差，且存在较高的误诊率[2]。经阴道超声可以直观地显示子宫情况，并可精确地测量病灶与子宫浆膜层的距离，无需充盈膀胱，且不受腹壁、肠气等因素的影响，诊断结果较为稳定、可靠[3]。基于此，本研究旨在探讨经腹超声和经阴道超声对子宫瘢痕妊娠患者进行诊断的临床价值，为临床后续治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年2月长春市妇产医院收治的78例疑似子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，年龄20～39岁，平均（28.11±5.27）岁；孕周5～8周，平均（6.51±0.21）周；体质量67～78 kg，平均（73.63±3.41） kg；产次：2次53例，2次以上25例。诊断标准：参照《临床诊疗指南：妇产科学分册》[4]中的妊娠相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；存在子宫下段剖宫产史者；单胎妊娠者；伴有少量阴道出血、腹部疼痛、月经停止等情况，子宫肌层具有破损情况、绒毛膜促性腺激素呈现显著升高趋势者；具备阴道超声检查指征者等。排除标准：前置胎盘或胎盘种植者；合并恶性肿瘤者；合并心、肝、肾、肺等器质性疾病者等。本研究经长春市妇产医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 采用彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦电子香港有限公司，型号：EPIQ 7）对患者子宫瘢痕妊娠情况进行诊断。经腹超声：患者于检查前适量饮水，充盈膀胱后仰卧，探头频率设定为3.5 MHz，在患者腹部适量涂抹耦合剂，将探头适当贴敷于患者下腹部，进行常规扫描检查，检查内容包括子宫的大小、形态、血流分布状况，孕囊和妊娠物的病理位置、形态，以及子宫峡部肌肉厚度等。经阴道超声：患者排空膀胱，取截石位，常规外阴消毒，将避孕套套在超声探头上并涂以耦合剂，探头频率设定为5～7.5 MHz；将探头缓慢插入阴道内，在横切面和纵切面下获得子宫下段的清晰图像，检查内容包括孕囊和妊娠物的形态大小、病理着床位置、血流分布情况，测定妊娠囊距手术切口和膀胱之间的距离，以及测量妊娠位置的子宫肌层厚度，并观察子宫切口处、孕囊或妊娠组织的回声情况。

1.3 观察指标 ①以病理检查结果为金标准，比较两种超声检查方式对子宫瘢痕妊娠类型的准确检出率，包括孕囊型和团块型。②比较两种超声检查方式对子宫瘢痕妊娠的诊断效能。灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数×100%；准确度=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%；阳性率=（真阳性+假阳性）例数/总例数×100%。③分析两种超声检查方式下典型病例的影像学图片特征。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检出情况 78例疑似子宫瘢痕妊娠患者经病理检出59例，其中检出孕囊型40例，团块型19例。经阴道超声对孕囊型、团块型的准确检出率均高于经腹超声，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表1。

表1 两种超声检查方式对子宫瘢痕妊娠类型的准确检出情况比较[例(%)]

2.2 诊断效能 78例疑似子宫瘢痕妊娠患者经病理检查阳性59例，阴性19例；经腹超声检查结果显示，78例疑似子宫瘢痕妊娠患者中阳性45例，阴性33例；经阴道超声检查结果显示，78例疑似子宫瘢痕妊娠患者中阳性59例，阴性19例；经阴道超声检查的灵敏度、特异度、准确度、阳性率均高于经腹超声检查，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表 2。

表2 两种超声检查对子宫瘢痕妊娠的诊断效能比较(%)

2.3 影像学特征 徐某，30岁，停经45 d，经腹超声检查，子宫前位50×52×36 mm大小，宫腔下段可见一妊娠囊回声16×18×10 mm，其内可见卵黄囊声像，似见胎芽，见图1-A；妊娠囊前方距子宫前壁下方相对较薄处约2 mm，见图1-B；子宫前壁下段距子宫前壁下方相对较薄处约2 mm，见图1-C。超声诊断：早孕（瘢痕妊娠Ⅱ型）孕周约6周3 d。张某，29岁，停经48 d，经阴道超声检查，子宫前位，宫体大小74×72×56 mm，轮廓规则，肌层回声欠均匀，宫内口上方可见1个妊娠囊回声，大小约31×26×18 mm，可见“双环征”，妊娠囊内可见1个卵黄囊，可见1个胚芽回声，可见胎心搏动，胚芽长约为6 mm。妊娠囊周围回声不均匀，可见29×27 mm低回声，见图2-A。妊娠囊前方距子官前壁下端浆膜展相对较薄处约1.5 mm，宫颈外口距子宫前壁下段约29 mm，范围：长约14 mm，宽约14 mm，见图2-B。超声诊断：宫内孕，单活胎，瘢痕妊娠Ⅱ型，胚胎发育约孕6周6 d。

图1 经腹超声检测图像

图2 经阴道超声检测图像

3 讨论

相关研究证实，子宫下段剖宫产切口位于子宫峡部，子宫峡部在非妊娠状态下长1 cm左右，此处的肌层组织较少，肌层厚度较薄，收缩力相对较差，但拥有丰富纤维组织和血流，一旦发生出血，止血将十分困难，若未及时进行处理，产妇会出现大出血、子宫破裂等并发症，甚至会对产妇生命造成危害。临床研究显示，因子宫瘢痕妊娠死亡的产妇占围产期死亡产妇的10%～30%，而死亡胎儿则占胎儿死亡总数的50%左右[5]。目前临床诊断子宫瘢痕妊娠主要通过产妇的临床表现、病史、影像学检查结果来进行综合判定，但临床医生仅依赖病症表现和身体特征很难评估发生子宫破裂的风险，因此子宫瘢痕情况的产前诊断对改善产妇和胎儿预后具有重要作用[6]。

三维超声、彩色多普勒超声、MRI是临床诊断子宫瘢痕妊娠最常用的影像学手段，其中超声检查以其准确率高、经济性好、操作简单等优势成为诊断子宫瘢痕妊娠的首选影像学手段[7]。本研究结果显示，经阴道超声对孕囊型、团块型的准确检出率均高于经腹超声；经阴道超声诊断子宫瘢痕妊娠的灵敏度、特异度、准确度、阳性率均高于经腹超声，说明经阴道超声对子宫瘢痕妊娠具有较高的诊断价值。分析其原因在于，虽然经腹超声检查可较为清晰地显示产妇子宫位置和子宫瘢痕情况，但检查前产妇需通过多次饮水，使膀胱保持充盈状态，从而推开肠管，建立理想的内部检查环境，有利于医师观测产妇子宫和卵巢的情况，并做出准确诊断。但由于影响因素较多，例如检测过程中，瘢痕和膀胱间的肌层厚度会被遮盖，进而对检查结果产生影响，导致其对子宫瘢痕妊娠的检出率较低[8]。而经阴道超声则通过将探头伸入产妇阴道内，直接对产妇子宫、卵巢、输卵管等进行观察，且探头分辨率高，可提高对子宫瘢痕妊娠的回声结构、肌壁厚度、血流情况的分辨效果；同时避免肠气对检查造成影响，减少混响的假象，获得更为清楚的图像，提高对子宫瘢痕妊娠的诊断价值[9]。

但在临床实践中，仍有部分子宫瘢痕妊娠产妇在经阴道超声检查时被误诊或漏诊，分析其原因在于，虽然部分产妇的妊娠囊位于瘢痕处，但妊娠囊周围肌层完整，且经超声检查无明显异常血流信号，因此导致漏诊；其次，妊娠期间宫颈管膨大增粗，外口部分扩张而口内关闭，可探及妊娠囊，子宫瘢痕妊娠时妊娠囊与切口有一定间距，检测结果显示宫颈肌层正常，无明显瘢痕，因此导致误诊[10]。针对以上两种特征的子宫瘢痕妊娠产妇，可借助其他影像学检查方法，从多角度对产妇妊娠囊周围子宫肌层进行观察，以降低漏诊、误诊的发生。

综上，与经腹超声比较，经阴道超声对孕囊型子宫瘢痕妊娠的检出率更高，同时对子宫瘢痕妊娠的诊断价值更高，值得在临床推广使用，但目前关于超声诊断子宫瘢痕妊娠是否适用于所有孕周的产妇尚无统一论证，后续可进行进一步的深入研究。