经阴道超声造影诊断早期子宫内膜癌的临床价值

廖 涛，龚金玲，付赤学

子宫内膜癌也称子宫体癌，是发源于子宫内膜上皮的恶性肿瘤。随着现代医学的发展，子宫内膜癌的生存率有所提高，但发病率仍呈上升趋势，及时诊断和早期干预对改善患者预后至关重要。子宫内膜癌早期即可发生淋巴结转移，术前了解子宫肌层的浸润程度，明确分期，对选择手术方式具有重要意义。临床诊断子宫内膜癌的方法较多，包括细胞学检查、分段诊刮、经阴道超声( transvaginal sonography，TVS)、宫腔镜、核磁共振增强(CEMRI)、血清肿瘤标志物等。分段诊刮是最常用的确诊方法，可经过病理组织学确诊，明确病理类型，但无法对早期分型进行指导，且有创性操作使部分患者不愿接受。CEMRI扫描诊断准确性较高，但无法动态观察造影剂进出病灶。近年来，经阴道超声造影(transvaginal sonography contrast-enhanced ultrasonography，TVS-CEUS)因安全性较高，且造影结束后可动态观察病灶增强及造影剂廓清后情况，在临床上得到广泛应用，但用于诊断早期子宫内膜癌的临床研究较少。本研究旨在探讨 TVS-CEUS诊断早期子宫内膜癌的临床价值，为临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016-03至2021-10武警江西总队医院、武警重庆总队医院和陆军军医大学附属第二医院经常规超声检查发现的子宫内膜可疑占位性病变96例为研究对象，年龄31～73岁，平均(47.6±10.5)岁，其中绝经前6例，围绝经期19例，绝经后71例，主要症状为不规则阴道流血。所有患者在术前1周均行TVS-CEUS和CEMRI检查。纳入标准:(1)诊断性刮宫或手术病理确诊为早期子宫内膜癌；(2)无严重心脏病等影响TVS-CEUS安全的基础疾病；(3)无放、化疗史，无造影剂过敏等检查禁忌证；(4)家属及患者签署知情同意书。排除有宫腔手术史，不能配合完成检查者。

1.2 仪器 选用GE公司 LOGIQ E8 彩色多普勒成像仪，RIC 5-9-D阴道探头，频率5～9 MHz及Philips C8-4V,采取时间强度曲线 ( time-intensity curves，TIC) ，机械指数0.06～0.19。 Philips 3.0T超导 MRI 扫描仪。各设备要严格按照使用说明来实施操作。

1.3 方法 (1)TVS检查：患者排空膀胱，TVS观察子宫大小，宫腔内部，病灶形态、大小、边缘、血供及附件等盆腔情况。(2) TVS-CEUS检查:二维超声选择病灶最大切面作为观察面，相同深度的子宫肌层为参照点。随即切换到TVS-CEUS模式，经肘静脉团注TVS-CEUS剂Sonovue(Brocca,Italy) 2.0 ml,根据病灶大小选择合适的取样框置于感兴趣区，持续观察180 s，动态存图120 s。利用参数-造影剂达到时间成像(parametri-micro flow imaging P-MFI)技术对造影剂灌注图像进行彩色编码，用不同颜色代表造影剂到达的不同时间，观察各个区域造影剂灌注的先后顺序。(3)CEMRI检查：适度充盈膀胱并去除金属、磁性物品，仰卧位，完成平扫+增强扫描。增强扫描下使用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)作为对比剂，经肘静脉注入的同时连续扫描。

1.4 观察指标和标准 (1)TVS检查：记录病灶与周围肌层组织对比的情况；TVS-CEUS观察增强时间的早晚、增强强度的高低、廓清的快慢。机器自动拟合的TIC：根据实时评估ROI内TVS-CEUS剂达到子宫肌层、病变部位的初始时间、达峰时间、消退时间、消退强度等辅助判断病灶与正常肌层组织的边界。(2)TVS检查、TVS-CEUS检查及CEMRI诊断早期子宫内膜癌的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及符合率，评估三种检查方法的诊断价值。病理诊断根据国际妇产科医师联盟(FIGO)的诊断标准:Ⅰ期子宫内膜癌为病灶局限于子宫体，其中 Ⅰa期为病灶肌层浸润深度<50%，Ⅰb 期为肿瘤肌层浸润深度≥50%。各项检查与病理结果的一致性参数。

2 结 果

2.1 超声检查特征和表现 TVS诊断 61例病灶边缘较规则， 22例呈分叶状，13例边缘不平，可见毛刺状；子宫内膜病灶厚度0.9～6.5 cm；病灶中11例为中低回声，20例为等回声，41例为不均质的中高回声，19例可见明显高回声， 5例呈蜂窝状回声。 TVS-CEUS病灶处造影剂灌注早于子宫肌层，72例侵蚀肌层厚度<50%。增强期61例病灶增强早于正常子宫肌层,此时肿瘤区回声高于正常肌层回声。35例病灶增强晚于正常子宫肌层。增强期46例可见造影剂自病灶基底部血管迅速蔓延至全部病灶。74例病灶廓清早于正常子宫肌层，22例病灶廓清晚于肌层(图1)。

2.2 病理与三种检查结果对比 96例术后标本证实93例子宫内膜腺癌；3例浆液性乳头样腺癌；TVS诊断Ia子宫内膜癌与病理的一致性不佳(Kappa=0.137，=0.152 )，TVS-CEUS及MRI诊断Ia子宫内膜癌与病理诊断一致性的Kappa值分别为0.737及0.819，差异有统计学意义(<0.01)。

2.3 对Ia期子宫内膜癌的诊断效能结果 以术后病理结果为金标准。TVS-CEUS在诊断Ia期子宫内膜癌的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值方面均优于TVS，差异有统计学意义(=16.92，<0.01)，而与CEMRI差异无统计学意义(=11.57，>0.05，表1)。

3 讨 论

既往研究表明，确诊的子宫内膜癌患者中超过50%处于Ⅰ期，病变的大小和子宫内膜癌浸润的深度直接关系到疾病预后。TVS、宫腔刮片、宫腔镜刮除术和宫腔镜检查可以对部分子宫内膜癌明确诊断，但均不能准确判断子宫内膜癌对肌层侵犯的深度，无法对早期子宫内膜癌的分期做出准确判断。有研究发现，TVS-CEUS能够较好地显示病灶与子宫肌层的微循环灌注，根据微循环灌注特征对病灶的良恶性做出判断，通过肿瘤区与子宫肌层微循环的差异，为TVS-CEUS对早期子宫内膜癌的分期提供解剖学依据。

本研究96例患者中，61例可见肿瘤区域增强早于正常子宫肌层，形成高回声与低回声边界，而在TVS-CEUS剂廓清阶段，74例廓清早于子宫肌层，出现一个低回声区与高回声区的边界，TVS-CEUS剂在肿瘤区和正常肌层间灌注及廓清的不同步，在病灶与正常肌层之间形成回声强弱不等的声像图边界，有利于判断肿瘤侵蚀是否达到肌骨肌层的50%，便于早期子宫内膜癌的分期及鉴别诊断。多项研究发现，子宫内膜癌的发生机制可能与滋养血管有关， 82.22%的Ia期子宫内膜癌病灶滋养血管为造影剂首先到达之处，较周边正常肌层明显偏早，和病理发现的滋养血管分布相关性好，本研究结果发现，病灶区早于正常子宫肌层增强的达77%，与文献[17]报道结果基本一致。对于部分不典型病例，TVS-CEUS也不能很好地显示正常肌层与肿瘤侵蚀准确边界。为明确不典型病例TVS-CEUS图像是否可突破50%子宫肌层，本研究采用TIC辅助做出判断。TVS-CEUS结束后利用超声仪器自带的造影软件进行分析，选择病灶区为感兴趣区，同一平面50%子宫肌层及浆膜下0.5 cm的肌层为对照区，自动生成TIC，对照观察感兴趣区增强初始时间、达峰时间，增强的强度、增强的快慢、廓清的速度与正常肌层之间是否同步等，根据这种不同步判断侵蚀子宫肌层的深度。最终根据病变肌层厚度与全层肌层厚度的比值是否超过50%，做出分期诊断。本研究发现，TVS-CEUS对Ia期子宫内膜癌的诊断敏感性达到88.2%，特异性为57.1%，都显著高于常规TVS检查，与CEMRI差异不显著，这可能与TVS-CEUS和CEMRI均可反映靶区微循环的灌注特征有关。

综上所述，TVS-CEUS在常规TVS的基础上提供了更多的诊断信息，可进行实时观察，并根据造影特征有效区分肿瘤侵蚀子宫肌层和正常子宫肌层，有利于早期子宫内膜癌的术前评估。TVS-CEUS与CEMRI临床诊断率基本相同，但费用较低，且不受金属置入物的影响，值得推广应用，下一步将收集更多病例进行深入地研究。