关节镜下治疗膝关节滑膜皱襞综合征31例

张炜剑，毛瑞君，黄 峰，宁 伦，刘国栋，王春晓

膝关节滑膜皱襞综合征是引起膝关节疼痛的常见疾病之一，主要表现为膝前疼痛、弹响，部分患者上下楼时出现打软腿等症状。膝关节滑膜皱襞源于胚胎时期膝关节内原始隔膜，在成长发育过程中退化不完全，由于创伤、慢性炎症等刺激，引起滑膜皱襞增生、纤维化，继而出现疼痛等一系列症状，称为膝关节滑膜皱襞综合征。我院2017-01至2020-01收治的31例膝关节滑膜皱襞综合征经关节镜下治疗后，临床效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 31例中，男18例，女13例；年龄20～56岁，平均(29.8±7.6)岁；右膝12例，左膝16例，双膝3例；有外伤者19例，占61.3%；其中1例合并髌股关节对合不良。临床表现为疼痛、弹响、屈伸活动障碍，疼痛呈间歇性钝痛，以膝前内侧多见。膝关节屈伸动作如下蹲、上下楼梯时有卡压感或绞锁症状。部分患者可扪及痛性条索。(1)膝关节活动时可扪及弹响，膝关节活动度正常或减少。(2)内侧滑膜皱襞嵌夹征：伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹征阳性。(3)MPP试验：伸膝位，用大拇指持续挤压髌股关节内下方时产生持续明显疼痛，当膝关节逐渐屈曲至90°时疼痛消失或明显缓解。(4)影像学检查：膝关节MRI横断面或矢状面，可见髌股关节处低信号的滑膜皱襞条索(图1)。

1.2 手术方法 所有患者均采用腰麻，使用美国Stryker膝关节镜系统。取膝关节前内、外侧标准入路，探查膝关节髌上囊、内外侧隐窝、内外侧间室、髁间窝及髌股关节面。术中发现滑膜皱襞，记录其部位、范围大小、宽度、厚度、色泽、是否充血及软骨面磨损程度，用刨刀切除滑膜皱襞，镜下动态观察膝关节活动无卡压、弹响(图2)。对于术中所见滑膜壁的出血点，要用低温等离子刀彻底止血。对于部分创面渗血不明者，可松开止血带，对出血点进行止血。对于部分滑膜皱襞磨损股骨髁软骨面，用等离子刀处理磨损软骨面，术后常规关节腔内注射玻璃酸钠治疗。对髌股关节对合不良的患者，镜下行髌骨外侧支持带松解，从髌骨外上缘至外下缘，彻底松解达肌层，术中活动膝关节可见髌骨轨迹好转。

1.3 术后康复及随访 31例均顺利完成手术，术后麻醉消退后，指导患者行踝泵训练及股四头肌静力收缩训练，每组20次，每天累计500～1000次。术后第2天开始行膝关节屈伸功能锻炼，下地活动锻炼，锻炼后肿胀需冷敷20 min。部分患者在术后1周内，膝关节功能锻炼后出现肿胀明显，需膝关节穿刺抽吸积血，弹力绷带加压包扎24 h。术后2～4周逐步恢复日常活动锻炼。所有患者得到有效随访，时间为3～36个月，平均18.8个月。均未出现关节内感染、粘连等并发症，其中1例合并髌股关节对合不良，术后膝关节肿胀明显，下蹲及下楼梯时仍有疼痛。

2 讨 论

膝关节滑膜皱襞是膝关节胚胎发育过程中残留的结构，依据解剖关系分为：髌上、髌下、髌内及髌外侧滑膜皱襞4种。膝关节滑膜皱襞综合征多见于髌骨内侧，病因为发育异常或外伤、慢性劳损、炎症等因素导致滑膜皱襞增厚、水肿、纤维粘连、失去弹性。在膝关节屈伸活动时，病变的滑膜皱襞对股骨髁产生机械性摩擦，继而引起膝关节疼痛、弹响、屈伸功能受限等症状。同时，受滑膜皱襞病变的影响，关节腔内渗出增多，关节腔内压力增高，关节腔内环境发生改变，逐渐出现软骨代谢失衡，最终出现软骨退变、剥脱。膝关节滑膜皱襞综合征早期主要表现为疼痛、弹响等症状，后期患者出现软骨退变、剥脱，膝关节屈伸功能部分受限，临床上易与半月板损伤、髌骨软化等疾病混淆。目前，MRI是诊断滑膜皱襞综合征的最有效检查，可以作为术前诊断及筛查的主要手段。

膝关节滑膜皱襞综合征的治疗方式有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗采用口服非甾体类消炎药，限制性活动、中医拨筋疗法及中药外敷等，适用于早期症状轻的患者。大部分患者非手术治疗效果不理想，目前经典术式是通过膝关节镜下切除病变滑膜皱襞。对于伴有软骨大面积剥脱的患者，可以采用镜下微骨折、软骨钉等方法，促进软骨再生。

本组31例均采用膝关节镜下切除病变滑膜皱襞，治疗效果满意。膝关节镜下可以明确病变滑膜皱襞的范围、肥厚及充血等情况，部分患者可见局限性软骨退变、剥脱。镜下用刨刀彻底切除病变滑膜皱襞，术中松止血带，低温等离子刀止血，可减少术后关节腔内出血，避免膝关节过度肿胀，影响术后康复锻炼。对于部分患者出现局限软骨退变、剥脱，用低温等离子刀处理，术后关节腔内注射玻璃酸钠，均可取得满意疗效。本组有1例合并髌股关节对合不良，采用等离子刀松解髌骨外侧支持带，镜下可见髌骨活动轨迹改善。因关节内创面大，术后创面渗血明显，出现关节肿胀明显，术后第2天行关节穿刺抽吸积血并弹力绷带加压包扎24 h。

总之，关节镜下治疗膝关节滑膜皱襞综合征相对于传统开放手术，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，值得临床推广。术后早期行膝关节功能锻炼，能有效减少关节粘连等并发症。对于合并关节软骨损伤的患者，建议定期行关节腔内注射玻璃酸钠治疗。