戴明循环在住院医师规范化培训中提高师资教学查房水平的应用

刘玮 管铮 张妮

【关键词】住院医师规范化培训;教学查房;师资培训;戴明循环

毕业后医学教育是临床医師培养的必需阶段[1]，住院医师规范化培训即毕业后医学教育，是医学生在完成医学院校教育后，在医院接受以提高临床技能为主的系统、规范化的教育培训[2]。住院医师规范培训质量的主要影响因素有培训基地、专业基地与指导教师，其中师资是培训质量最为关键的因素，培训师资的带教能力、带教水平和带教质量与住院医师规范化培训的质量密切相关[3]。教学查房是住培中最常见和有效的教学方法，是师资培训中的重要内容，能直接体现带教老师的带教能力、带教水平和带教质量[4-5]。戴明循环是一个质量持续改进模型，包括持续改进不断学习的四个循环反复步骤，即计划、执行、检查、处理，来不断提高管理水平[6]。因此，我院大内科在教学查房师资培训中采用戴明循环改进机制，来探讨如何进行有效的师资培训。

2013 年12 月，国家卫生计生委等七部联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[2]。湖南省永州市中心医院2015 年获湖南省卫生和计划生育委员会批准，成为湖南省首批住院医师规范化培训基地医院，目前有18 个专业获批，包括内科、神经内科、妇产科、儿科、急诊科、麻醉科等。我院自获批基地以来，不断选送优秀师资外出培训，同时邀请省级专家来我院做学术交流并指导教学。通过专家指导、参观学习、观摩交流等各种措施努力提高带教水平：组织专业基地内部观摩学习，各个专业科室组织教学技能大比武，进行交流学习，互通有无，互助互进;组织各培训科室带教师资赴北京、广州、杭州、海口、长沙等地进行学习，开拓眼界，学习先进、科学的带教方法及措施;邀请湘雅三医院、省人民医院的专家教授来我院传经送宝，现场指导并示范教学技能，进一步提高我院教学水平。但是在多次督查工作中，发现大内科师资的带教水平参差不齐，与标准比较存在较大差距，为了改善这种情况，提高培训质量，基地决定以教学查房为试点，进行单项的标准化师资培训。

1 研究方法与过程

1.1 计划阶段 统计大内科师资在近2 年来院级及基地督查以及科室自查中教学查房的表现，大内科目前有42 名师资，师资的职称均为3 年以上主治医师，所有师资均经过院内的师资培训，在院级及基地的督查过程中，共找到各科室教学查房评分表48 份教学查房实施的评分过程中的评分成绩如表1 和表2。

从以上资料可以看出，我院大内科基地各培训科室带教师资的教学查房水平参差不齐，普遍水平偏低。成立以大内科各科室主任为组成成员的质量评价控制小组，学习并观摩全国各教学医院的教学查房形式和方法，参照《住院医师规范化培训指导医师教学查房评分表》，建立符合我院实际的教学查房模式标准，安排带教老师参加课堂讲授的教学查房规范，然后分批次安排参加由各临床科室优秀教师进行的教学查房示范课。完成培训后，由大内科基地质量评价控制小组对带教老师进行教学查房的检查、督导，提出改进意见。

督促科主任在改进意见的基础上对带教老师的教学查房进行科室的再培训。1 个月后大内科基地质量评价控制小组对带教老师进行再次评价。

1.2 执行阶段 基地成立以大内科各科室主任为组成成员的质量评价控制小组，由基地负责人担任组长，基地教学主任和教学秘书担任副组长，大内科各科室主任担任成员。基地教学主任和教学秘书负责协调各科室承担带教任务的教师，分批次安排其参加课堂听课及教学查房示范学习和考核。由质量评价控制小组进行教学查房的考试及反馈;根据《住院医师规范化培训指导医师教学查房评分表》进行考核评分，分数小于80 分的要求重新进行培训，低于60 分的取消带教资格。

经过充分的准备，在2020 年4 月，对大内科师资进行教学查房要求的讲授及PPT 制作的培训。然后组织带教师资参观呼吸科及内分泌科的优秀师资教学查房的示范，培训后对每个大内科每个临床科室进行了教学查房的督导，对带教师资的教学查房根据评分表进行评分及提出具体的改进意见。

1.3 检查阶段 统计培训后带教师资教学查房的评分情况及质量评价控制小组对带教师资的反馈。

1.4 处理阶段 通过督查我们发现，在教学查房中查房指导及查房方法中带教老师对于教学查房的技巧不够，不能很好的把知识讲授与查房的具体病人相结合，对学员的引导及培训学员的临床思维不够，学员的互动性不强。因此提出改进方案时要求带教老师在讲授临床特点及实验室检查时的PPT 时必须要有查房患者的资料，必要时引申到典型病人的影像学资料。要求学员要在教学查房前一定要对相关的知识进行系统的复习。

1.5 下一循环计划 针对检查中暴露的问题，由科大内科基地负责人及教学主任以文字形式反馈到培训科室，督促培训科室科主任组织科室的带教老师反复进行科室典型病例的教学查房、培训，1 个月后由大内科教学督导小组对带教师资进行再次的教学查房考核及评分。

2 结果

采用SPSS 25.0 统计软件对师资培训前后教学查房评分进行分析，分数为计量资料，以x±s 表示;采用独立样本 t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。教学查房评分结果比较均有统计学差异。经过师资教学查房的培训和督导、改进后，教学查房评分得到了提高。详见表3。

3 讨论

对培训带教师资的教学查房评分进行统计，发现运用戴明循环进行改进后，师资的教学查房水平的评分在培训前后具有明显差异。因此，应用戴明循环在改进院内师资培训方面明显的促进作用。同时，为了保证住院医师规范化培训的质量，需要对带教师资进行系统有针对性的培训，提高其带教能力。我们需利用戴明循环及其他评价方式，不断改进和完善师资培训的方法和课程设计等，通过院内的师资培训，提高带教师资对住院医师规范化培训工作的理解和认识，规范带教师资的教学方式和方法，提高师资的教学水平，确保我院住院医师规范化培训工作的顺利开展。但是目前这个评分主要以质量控制小组的当方面评价为主，我们在下一步的工作中教学效果的评估中加入学员的评价及反馈，进一步提高师资的带教水准。