结构化电子病历系统在口腔临床医师规范化培训中的作用

郑雷蕾+胡赟+周建萍+邓潇

摘要：住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分。口腔临床医学是一门理论性和实践性并重的学科，不仅要求掌握全面的口腔医学专业知识，其对医师的实践操作性要求也很高。同时，口腔疾病的治疗也是一个以门诊为主要医疗系统的医学体系，结构化的电子病历系统能有效记录患者治疗的规范化流程并进行完整留存，给口腔临床医学住院医师规范化培训的临床和带教工作提供了许多帮助。

关键词：住院医师规范化培训;口腔临床医学;结构化的电子病历

中图分类号：TP271+.5     文献标志码：A     文章编号：1674-9324（2015）20-0062-02

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成院校教育后，由经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的培训阶段，目的是按照统一规范的培训标准培训合格的住院医师，是医学生毕业后教育的重要组成部分[1]。我院自设立口腔医学专业以来，不断探索口腔临床医学专业学位研究生和口腔住院医师规范化培训的新方法。目前，我院采取将住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生的培养纳入同一轨道，做到同步培养和统筹安排。同时，利用医院现代化的口腔结构化电子病历系统规范相关病种的临床路径，为保证和提高培养质量提供了一种新模式。

一、口腔住院医师规范化培训的特点

口腔临床医学是一门理论性和实践性并重的学科，不仅要求掌握全面的口腔医学专业知识，其对医师的实践操作性要求也很高。同时，在口腔临床医学学习中，要求受训人员能够独立完成口腔常见病的诊治。口腔的可操作空间有限，对医师的灵巧和精细程度要求很高，这就要求我们在日常的培训中应在重视理论知识学习的同时，更加突出实践技能培养。住院医师规范化培训人员进入临床前均经过了基础理论和临床知识的学习，对相关学科的基础知识与技能已有初步的了解，但其知识结构均相对独立和分散，相互之间也缺乏联系。特别是部分受训医师对所学知识的理解比较单一、记忆比较古板，导致一接触到具体的病人就容易暴露出基础概念含糊不清、基本理论似懂非懂、知识点不连贯、思维逻辑性不强等问题[2，3]。

针对住院医师规范化培训人员这一特殊群体，在培训中应首先注重临床思维能力的培养和临床操作能力的培养。因为临床思维是临床医师对患者疾病进行诊治过程中的认识活动和思维方法，合理的临床思维是临床医生必须具备的基本能力。实际操作能力是每位住院医师规范化培训人员结业所必须具备的素质，也是提高临床医师队伍素质和医疗工作水平的重要措施。同时，还应加强病历书写的培训，这在我院实行结构化电子病历后显得尤为重要。

二、结构化电子病历在口腔住院医师规范化培训中的优点

电子病历是临床信息系统的核心关键部分。口腔医学是一个以门诊为主要医疗系统的医学体系，传统的纸本病历不能进行患者资料的收集，无法完成住院医师规范化培训患者资料的留存。电子病历系统将传统病案内容电子化，提高了病历的规范化水平和科学性，给医生临床和带教工作提供了许多帮助。

1.住院医师规范化培训时可通过结构化的电子病历清晰显示病种的治疗流程。按照口腔病种的临床路径建立结构化的大病历模板，每位患者的复诊记录都清晰记录，可反映医师对病人病情的及时分析、观察和处置等医疗行为和患者病情的动态变化过程（图1）。同时，由于结构化模板的存在，使临床医师在记录时既不漏项又不多写，既能及时又不忙乱。同时，结构化的电子病历系统可以依据医嘱所提示的病人病情状况及相应原则，提醒医师应完成哪些记录，通过书写诊断、用药、疗效分析记录，有助于医师尽早明确诊断，合理使用药物，客观评价疗效，辅助医师减少医疗缺陷的发生，提高病历质量[4]。

2.结构化电子病历可与临床系统进行对接，提供住院医师规范化培训时的信息资料。本院HIS系统已成功和影像PACS系统、检验LIS系统、病理系统等临床信息系统进行链接，实现了资源的集成。电子病历系统通过HIS系统接口程序可直接提取HIS系统中患者的姓名、年龄、性别、费别、科室、身份属性、身份证号、住址、联系电话等信息，自动写入病历;通过与LIS、PACS的接口程序，可实现检查、检验报告等医疗信息的快捷调用、查看结果[5]。由于口腔各临床学科分工较细，患者有时会在多个临床科室进行就诊，电子病历可使病人就诊时在院内进行联机检索，这样能帮助进行住院医师规范化培训人员迅速、准确地了解病人的病情。

3.临床在线知识库资源十分丰富，有利于开展远程会诊和增加与内地院校的交流。结构化电子病历设有大容量的知识库，能将口腔牙片、CBCT、MRI、超声等传统医学影像与病历进行整合，这加快了实验室、影像学检查结果的传送速度，方便进行数据的保存和传输，对存储的环境和空间要求不高，保存时间长，管理方便（图2）。这种结构化电子病历系统能提供丰富的临床在线知识库资源给住院医师规范化培训人员使用，包括治愈好转标准库、医疗护理技术操作常规库、药品库、法律规范库等，在法律文书、诊疗规范、病历书写规范、护理规范包括远程会诊等业务上都可以方便引用[6]。

综上所述，随着医疗服务市场竞争的日益激烈和医疗卫生体制改革的不断深化，为社会、为医院培养合格的医学人才是造福社会、促进口腔医疗事业发展的关键。口腔临床住院医师规范化培训是促进口腔事业发展的战略措施。口腔住院医师只有经过全面和严格的培训，才能获得独立完成口腔医疗工作应该具备的知识和技能。另一方面，随着口腔医院信息化建议发展的不断深入，结构化电子病历在各大院校已经逐渐普及，其在防范医疗风险、提高医疗质量中发挥的作用也越来越受到重视，将结构化电子病历系统应用在口腔临床医师住院培训中也会产生事半功倍的效果，值得我们进一步开发和推广。

参考文献：

[1]张勘，许铁峰，胡天佐，等.上海探索建立住院医师规范化培训制度[J].中国卫生人才，2010，（3）：24-26.

[2]常世民.口腔颌面外科住院医师规范化培训的探讨[J].临床和实验医学杂志，2012，11（14）：1167-1168.

[3]王宇，赵宏峰，蒋晓青.对住院医师规范化培训中临床实践能力培训的探讨[J].西部医学，2011，23（7）：1404-1405.

[4]邓群娣，何秋苑.电子化病案存在问题及管理对策[J].中国病案，2009，2（10）：36.

[5]胡恺君.电子病历系统存在的问题和解决方法[J].哈尔滨医药，2010，30（6）：38-39.

[6]杨莉.电子病案质量控制中的问题及对策[J].江苏卫生事业管理，2010，2（21）：8-10.