CBL教学法在泌尿外科住院医师培训中的应用与效果评价

成功+黄源+秦超+华立新

【摘 要】目的：了解以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）在泌尿外科住院医师规范培训中的应用效果。方法：回顾分析2013年9月至2015年12月于南京医科大学第一附属医院泌尿外科住院医师规范化培训学员79 人教学效果，其中2014年9月以前学员33人，2014年9月以后学员46人，2014年以后学员为CBL教学组。通过三基理论测试、实践技能考核进行教学效果评估。结果：理论成绩CBL组均分92.7显著高于传统组79.6（P<0.001）；技能操作CBL组均分76.2显著高于传统组67.6（P<0.001）。结论：CBL教学在泌尿外科住院医师规范培训中的应用效果是值得肯定的，且极大提高了学员的学习兴趣及学习能力。

【关键词】以病例为基础的教学法；住院医师规范化培训；泌尿外科

【Abstract】Objective To examine the effect of case-based learning（CBL）method on the course of urology resident standardizing training. Methods We enrolled 79 residents who had studied in The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University.The included doctors were assigned into CBL group（n=46）and traditional group（n=33）.The teaching effects of two groups were compared by test results.Results Doctors in CBL group got higher theory scores and skills scores than traditional group. Conclusion The CBL teaching method can improve efficiency teaching laparoscopic technique for trainee urologists，and help them develop study interests and ability.

【Key words】CBL；Resident standardizing training；Urology

0 背景

医学教育包括学校教育、毕业后教育以及继续教育3 个阶段，其中住院医师规范培训是医学终生教育承前启后的重要阶段。自1993 年2 月卫生部下发“关于实施《临床住院医师规范化培训试行办法》的通知”至今，住院医师规范化培训已在全国许多城市普遍开展起来[1]。其目的是通过系统规范化学习，使学员充分掌握理论知识的基础上夯实临床技能，完成从学生到医师的过渡，为基层输送更多可用的医学人才[2]。案例为基础的教学（case based learning，CBL）是一种以病例为核心，以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的讨论式教学方法，是解决问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）的改良，符合临床医学教育的特点[3]。为使住院医师们更好的掌握泌尿外科基础理论知识与临床技能，本研究初步探讨了CBL教学法在泌尿外科住院医师培训中的应用与效果评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾分析2013年9月至2015年12月于南京医科大学第一附属医院泌尿外科住院医师规范化培训学员79 人教学效果。其中2014年9月以前学员33人，2014年9月以后学员46人，2014年以后学员为CBL教学组。

1.2 教学方案实施

2014年9月以前本中心对住院医师的培训主要包括传统的教学查房、专题讲座及手术演示等方式。

2014年9月起本中心对住院医师培训除传统方案外引入了CBL教学法，CBL教学法主要程序及步骤如下。

第一，预习阶段：小组讨论前，带教老师通过PPT，手术录像等方式将临床真实案例进行生动详细的展示。由培训学员进行课前准备，复习书本知识，对病例基本知识有一定了解的基础上进一步查阅文献，找出病例中遇到的难点和疑惑点，留待学习时讨论。同时带教老师将典型病例中涉及的解剖、病理生理及诊疗相关知识进行准备。

第二，分小组讨论。在CBL实施过程中，讨论是最为关键环节，带教老师作为整个讨论过程的指引者把握讨论的进程及方向：第一步，由住院医师对病例进行特点总结，并结合书本对病例的基础知识，诊疗思路进行展示，带教老师进行评价与补充；第二步，由住院医师进行病例相关文献回顾，汇报该病例的最新研究进展。带教老师根据临床实际，对与诊治最密切相关的内容加以补充。第三步，住院医师结合自己对病例的理解提出问题，相互讨论，带教老师参与其中，并对讨论结果进行整理，对尚未有合理回答的问题进行再分配，学员讨论会后各自查阅文献，并在下次分组讨论时交流汇总。

第三，归纳总结，带教老师对典型病例的诊治进行总结分析，梳理病例相关的解剖、病理生理学及诊疗相关知识，并对学员提出的代表性问题进行归纳及解答，消灭知识漏洞。

1.3 教学效果评价

教学效果通过出科考核成绩进行评价比较，出科成绩分为理论考核与技能考核两部分，理论考核试题为泌尿外科三基试题卷，总分100。技能考核包括泌尿外科疾病模拟诊疗与泌尿外科专科操作两部分，由带教老师扮演SP病人进行模拟诊疗并监考专科操作，专科操作包括：后腹腔手术辅助、膀胱镜检查、包皮环切术、膀胱造瘘术、导尿术等。技能考核成绩总分100。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件分析评估数据，主观评价资料用率表示，采用χ2检验；客观考试成绩以（x±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组情况

本研究共纳入研究对象79人，传统教学组33人，CBL组46人，两组学员均为硕士研究生毕业进入住院医师培训，学历背景及临床工作经验无显著差异。

2.2 理论知识和操作技能的考核

CBL组学员三基理论考核及操作技能考核均高于传统。理论成绩CBL组均分92.7显著高于LBL组79.6（P<0.001）；技能操作PBL组均分76.2显著高于LBL组67.6（P<0.001）。见表1。

3 讨论

住院医师培训是每个住院医师发展的必经阶段，良好的培训将为其今后医务工作生涯奠定重要基础。处于轮转阶段的住院医师与医学院实习生及进修生相比有一定的特殊性：首先，经过历数年正规医学院基础理论学习，对理论知识已经有了一定了解；但专业知识精度和广度不够，特别是理论联系实际的能力欠缺；其次，学员在研究生阶段已有一定的专业方向，对轮转各个专科的知识掌握差别较大。这一时期各学员的主要任务是是将理论与实践相结合、增加专业知识精度和广度、提高专业知识理解和应用程度。培训结果与上级医师的指导方案紧密相关[4]。传统的住院医师培训模式多来源于医学院实习生带教的经验，没有考虑培训人员的特殊性，强调以学科为基础，以教师为中心，以讲授为主，虽然可系统全面地传授理论知识，但不能调动学员的学习及独立思考的积极性，教学效果有限[5]。

CBL 教学法起源于20世纪20 年代，最初在商业管理的教学中取得成效，颇具成效。20世纪80 年代开始受到教育培训领域的广泛重视，随后在医学、法学和管理等教育培训中推广[6]。近年来CBL教学在国内多个中心多个学科的医学教育中取得了一定的成效[3，7，8]。其主要过程是教师精选出案例材料，学生自行准备后分小组讨论和小组集中讨论，最后由教师或小组代表总结。对于住院医师的培训，CBL教学迎合了学员的发展阶段：首先，CBL教学法使学员直接面对临床实际问题，实际问题与书本知识不同程度的差异激发了学员的学习兴趣，学习的主动性大大提高。其次，CBL 教学法营造了一个活跃的讨论氛围，鼓励学员独立思考，使住院医师能够积极地畅所欲言，讨论过程中年轻的学员相互比较，良性竞争，进一步提高了学习效果。最后，科研能力的培养对于一个合格医师显得越来越重要，学生为了备课，需要查阅大量的资料和文献，在增长相关知识的同时，提高了自学能力，对于科研能力的提高有很大的帮助。

泌尿外科同其他学科相比，有其自身的特殊性。疾病范围涉及腹腔、后腹腔、皮下等多个解剖层次，跨越内分泌、泌尿、生殖三个系统，包含腹腔镜、自然腔道镜、激光等多个技术。因此，泌尿外科的教学经验对其他学科有和高的借鉴价值。本研究以在泌尿外科进行一阶段轮转的住院医师为研究对象， 比较应用CBL 教学和传统教学学员的学习效果。研究结果显示应用CBL 教学法的住院医师在理论知识与实践技能两方面均优于应用传统教学法的学员。

CBL教学方案的核心在于病例的提出，教师选择的案例应具有代表性与典型性。住院医师在泌尿外科培训时间有限，如何让学员在有限的时间里更好掌握相关知识。就需要带教老师合理选择病例，在保证基础典型病例的同时根据学员培训专业进行针对性的拔高。例如针对普外科方向培训学员，拔高案例可针对腹腔手术。

分组讨论是CBL教学的关键环节，讨论中带教老师要调动学员的积极性，鼓励学员说出自身的想法。受制于研究生阶段专业影响，每个学员对泌尿外科的了解程度相差很大，部分学员觉得自己对问题理解不足，常常羞于发表自身观点，提出自己的疑问，就需要带教老师积极引导，鼓励学员。同时，在讨论过程中也会陷入高于深入的境地，对于时间有限的住院医师，过于深入的探究并不利于他们全面掌握泌尿外科的知识，讨论过程中带教老师必须合理把握讨论的广度与深度重视实践是与课堂教学的最大区别，对于刚刚研究生毕业的住院医师来说，最为缺乏的就是实践技能，教学中加入本科室的实践操作培训会进一步增加学员的学习兴趣和学习效能，如让住院医师配合完成手术，在上级医师指导下完成膀胱镜检查等。在实践过程中直观体会泌尿外科疾病诊疗过程。

除了改善教学效果， CBL的实施提高了学员的自学能力。学员在解决问题的过程中独立查阅资料、利用身边的信息资源进行自主学习，克服了对老师的依赖，在解决问题的过程中将新知识主动消化并加以灵活运用。学习方式的掌握使得学员受益不仅局限于腔镜能力提高，更对未来进一步发展大有裨益。

当然，目前CBL教学也存在一定的问题，其中，最关键的问题就是时间和精力的占用。当下住院医师培训多集中在规模较大的医院，带教老师与受训学员工作时间均要负担巨大的临床工作量。由于CBL的引入，老师与学员在工作之余都要花费大量的时间和精力进行文献查阅、思考及讨论。繁重的临床工作使得学员无暇在工作中认真思考，常常只是机械式的完成上级交代的任务，一定程度上影响了培训效果。

总之，本次针对泌尿外科住院医师的临床培训实践表明，CBL 教学法可明显提高培训效果，值得进一步推广。

【参考文献】

[1]唐国瑶，陈建俞.我国住院医师培训制度的历史演变[J].医学教育探索，2006，5（2）：99-101.

[2]孟群.谈继续医学教育[J].中华医院管理杂志，1998，14（3）：151-152.

[3]黄文，郑健.CBL教学模式在神经内科临床带教中的应用体会[J].重庆医学，2010，39（4）：501-503.

[4]毛新春，向阳，常红升，等.重视上级医师查房示教培养住院医师临床能力[J].西南国防医药，2009，19（8）：843-844.

[5]吴敏，王照东，肖玉周.PBL教学模式在骨科临床教学中的应用研究[J].中华全科医学，2013，07：1129-1130

[6]Williams B.Case based learning—a review of the literature：is there scope for this educational paradigm in prehospital education？[J].Emergency Medicine Journal，2005，22（8）：577-581.

[7]王爱华，沈颖，林影，巩纯秀.CBL教学模式在儿科学见习中的应用[J].首都医科大学学报（社会科学版），2011，00：364-365+370.

[8]何华，韩福生，曾玉杰.心血管内科临床见习中应用CBL教学模式的研究探讨[J].中国医刊，2013，48（9）：101-102.

[责任编辑：汤静]