探析敦煌遗书《辅行诀五脏用药法要》

王 玺 李培润

据传《辅行诀》原藏敦煌藏经洞，1908年法国传教士伯希和到敦煌盗掠经卷，而《辅行诀》幸免于难，被守洞道士王园箓转移他处，1918年被河北省威县张偓南先生以高价购得，后传其子张耸云，耸云又传其子张大昌。惜原本已毁，今传世本皆为张大昌及其弟子的手抄卷[1]。

北京中医药大学教授钱超尘认为：《辅行诀》在中国医学史上具有重大意义。《辅行诀》与《伤寒杂病论》联系密切[2]。《辅行诀》中亦指出，《伤寒论》据《汤液经法》成书(此论与皇甫谧合，皇甫谧云：“仲景论广汤液为数十卷，用之多验”。《辅行诀》指出“汉晋已还，诸名医辈，张机、卫汛、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法存、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师事此《汤液经法》”“昔南阳张机，依次诸方，撰为《伤寒论》一部，疗法明晰，后学咸尊之”。可见《辅行诀》与《伤寒杂病论》渊源颇深[3]。该书五脏补泻用药，大小补泻方剂构成及汤液经法图义理深奥，外界亦有质疑该书真伪的言论。本文拟从《辅行诀》五脏辨病补泻用药，《汤液经法》图奥理试析，作者考证和《伤寒论》《金匮要略》与《辅行诀五脏用药法要》的渊源展开论述。

1 《辅行诀》的辨病辨证体系

《辅行诀》辨病体系是五脏辨证体系，它根据《灵枢·本神》的理念，从神志辨五脏虚实。例如“肝虚则恐，实则怒；心虚则悲不已，实则笑不休；脾虚则腹满，飧泻，实则四肢不用，五脏不安；肺虚则鼻息不利、少气，实则喘咳，凭胸仰息；肾虚则厥逆，实则腹满，面色正黑，泾溲不利”[4]。这是浅辨病位病性，紧接着该书采用《素问·脏气法时论》中记载的有关五脏的虚实表现来展开详细论述：“肝病者，必两胁下痛。痛引少腹，令人善怒。虚则目盳盳无所见，耳无所闻，心澹澹然如人将捕之……气逆则耳聋，颊肿。治之取厥阴、少阳血者”“心病者，胸中痛，胁支满，肋下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛；虚则胸腹大，胁下与腰相引而痛。取其经手少阴、太阳及舌下血者，其变刺郄中血者”“心胞气实者，受外邪之动也。则胸胁支满，心中澹澹然大动，面赤目黄，善笑不休。虚则血气少，善悲，久不已，发则癫仆”“脾病者，必身重，苦饥，肉痛，足痿不收，胻善瘈，脚下痛；虚则腹满肠鸣，溏泻，食不化。取其经太阴、阳明、少阴血者”“肺病者，必咳喘逆气，肩息背痛，汗出憎风。虚则胸中痛，少气，不能报息，耳聋咽干。取其经太阴、足太阳厥阴内血者。”“肾病者，必腹大胫肿，身重嗜寝。虚则腰中痛，大腹小腹痛，尻阴股膝挛，胻足皆痛。取其经少阴、太阳血者”[4]。《辅行诀》中上述文字虽与《素问·脏气法时论》有个别出入之处，但大体一致。值得一提的是心胞病虚实表现的论述是《素问·脏气法时论》所没有的。

2 《辅行诀》的选方用药体系

《辅行诀》的选方用药体系是在五行相生相克及五脏对五味的苦欲基础上，并创造性地推出各有的体、用、化概念，组合成方。《辅行诀》中补泻用药理念来自于《脏气法时论》，但又不同于《脏气法时论》，例如《素问·脏气法时论》中心的补泻为“用咸补之，甘泻之”。而《辅行诀》中则是“以咸补之，苦泻之”[5]。《辅行诀》中体、用、化概念来源于中国古代哲学的概念。“体”有质体之意，即体位之类质也，逆其性为泻。“用”有作用之意，即本位之气势也，顺其性为补。“化”指体用互换过程中，体用合二为一，形成新的质体[6]。值得注意的是《辅行诀》中的五味，并不是口尝得到的味，而是该药物的作用。例如“肝德在散，以辛补之，酸泻之，肝苦急，急食甘以缓之”，就是说肝的性是发散，顺其性为补，逆其性为泻，本脏所喜即为补，本脏所恶即为泻，故以辛补之，因“辛行气血主发散”乃肝脏所喜，酸泻之，因“酸能固涩又收敛”乃肝脏所恶，辛酸合用，产生化味甘，化味非原有之味，乃辛酸合用后产生的新的味，正是因为“甘补中和急能缓”，是故肝苦急，急食甘以缓之。值得注意的是《辅行诀》中所补之脏之药味正是该脏所克之脏所恶之药味，即泻该脏药。例如：辛味，为肝脏所喜，故以辛补之，同为脾脏所恶，故以辛泻之。同时肝脏的化味正是脾脏所欲之味，即补。是故肝病的辛酸化甘，同样又是一疏肝健脾之法。余皆仿此：心病的咸苦化酸，又是一养心益肺之法；脾病的甘辛化酸又是一健脾益肾法；肺病的酸咸化辛法又是一益肺疏肝法，肾病的苦甘化咸法又是一补肾养心法[7]。

2.1 《辅行诀》中各脏小/大泻汤/散、小/大补汤散法组成依据《辅行诀》中各脏附有小泻/大泻汤、小补/大补汤/散法。小补/泻汤/散的组成其实还是根据五脏的体用学说得来[8]。例如：小泻肝汤：芍药、枳实、生姜各三两，其中芍药、枳实味酸，生姜味辛；小补肝汤：桂枝、干姜、五味子各三两，薯蓣一两，其中桂枝、干姜味辛，五味子味酸，薯蓣味甘。这正是辛补之，酸泻之，以甘缓之。大补/泻汤/散的组成原则见于《辅行诀》整订稿：“此篇所列大泻汤/散法，悉是小泻方加母脏泻方之佐、监臣，及子脏泻方之监臣各一两；大补汤/散法，乃小方加子脏之小补散方之君臣，上四味具三两，下三味具一两。所加均益其生，即制其所克，助以母气者。如《难经》之义，‘母能令子虚’‘子能令母实’也[1]”。例如：大泻肺汤为：葶苈子、大黄、枳实、生姜、甘草、黄芩。根据上文要理解大泻汤/散，必先了解各方之君臣佐使。其中葶苈子、大黄、枳实为肺病本脏之泻方，取母脏小泻脾汤里的生姜、甘草，再取子脏小泻肾汤里的黄芩合成大泻肺汤。而大补肺汤则是本脏之补方：麦冬、五味子、旋覆花、细辛，再加上子脏小补方里的君臣，即：地黄、竹叶、甘草。

2.2 《辅行诀》大/小补/泻汤/散的区别《辅行诀》大/小补/泻汤/散是有区别的。小泻汤/散的功用是本脏实证之轻症，而大泻汤/散的功用是重症。小补汤/散的功用是补本脏之虚，而大补汤/散所治病证为“母病及子”所表现的病证[1]。例如：小泻肝汤/散是治肝实，两胁下痛，痛引少腹，迫急，干呕者方。大泻肝汤散是治头痛，目赤，时多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈者方。大泻肝汤/散较小泻肝汤/散从症状描述上明显加重，是故根据“实则泻其子”“母能令子虚”的原则来组方用药。小补肝汤/散是治心中恐疑，时多恶梦，气上冲心，越汗出，头目晕眩者方。而大补肝汤/散是治肝气虚，其人恐惧不安，气从少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉弱而结者。从条文中看汗出心悸，脉结均是心病虚证之表现，大补肝汤实乃肝病及心，故根据“子能令母实”的理念组方用药。

3 《汤液经法》图中“除病”解

见图1，在五角处标示除某病，肝心交汇之角标有“除痞”；心脾交角之“除滞”；脾肺交角之“除燥”；肺肾交角之“除□”(此处“藏经洞本”缺，此处当是“除挛”，论述见下文)；肾肝交角之除烦。更换五味即是：“辛苦除痞”“咸辛除滞”“甘咸除燥”“酸甘除挛”“苦酸除烦”[9-11]。本文根据方剂的功效及应用来试解“除病”之法。

图1 《汤液经法》图

3.1 辛苦除痞法最能代表“辛苦除痞法”的方剂莫过于半夏泻心汤[12]。《伤寒论·辨太阳病脉病证并治下》：“……但满而不痛，此为痞，柴胡不中与之，与半夏泻心汤”。半夏泻心汤由半夏半升、黄芩、干姜、人参、甘草各三两、黄连一两、大枣十二枚。其中半夏、干姜味辛，黄连、黄芩苦，以辛味之发散，来使气机通达，以苦味的降、燥的功能祛除湿气，同时恢复胃肠的降浊功能，从而解除痞症。

3.2 咸辛除滞法代表“咸辛除滞法”的方剂为大黄附子汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此为寒也。与温药下之，宜大黄附子汤”。大黄附子汤有大黄三两、附子三枚、细辛二两。其中大黄味咸(《辅行诀》中大黄味咸，为小泻心胞汤之监臣)，附子、细辛味辛，三者合用以治疗阳虚寒结之大便不通引起的腹满。以咸味的大黄来降泻，以辛味的附子、细辛发散阳气，以解除其寒结。诸药合用以解除因滞引起的腹满。

3.3 甘咸除燥法最能代表“甘咸除燥法”的方剂便是调胃承气汤。《伤寒论》：“……若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤……”“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤”。调胃承气汤由大黄四两、甘草二两、芒硝半升组成，方中大黄、芒硝味咸以润下软坚，甘草味甘以调和胃气、缓和药性。三药合用以治疗胃中燥热引起的心烦谵语。

3.4 酸甘除挛法此处为“藏经洞本缺失”，原本又被毁，根据《伤寒论》方证、药证反推，此处极有可能为“除挛”。最能代表“酸甘合用”的方剂便是芍药甘草汤。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……”。方中芍药、甘草各四两，其中芍药味酸以疏肝敛阴，甘草味甘以缓急止痛，二药合用以治疗因阴液不足之挛急。故笔者认为此处应为“除挛”。

3.5 酸苦除烦法《伤寒论·辨少阴病脉证并治》里的黄连阿胶汤体现了酸苦除烦法。“少阴病，得之二三日以上，心中烦不得卧，黄连阿胶汤主之”。黄连阿胶汤中白芍味酸敛阴抑阳，黄连、黄芩味苦清心中实热以除烦，诸药合用以治疗阴虚火旺之不寐。

4 《辅行诀五脏用药法要》的作者并非陶弘景

得出此结论主要基于两点[13]。其一：《辅行诀》里有“陶云”“陶隐居云”如若是陶弘景真实手笔，必然是第一人称书写，自己写出来的东西，何故用“陶云”“陶隐居云”。比如《伤寒论》里我们看不到“张云”“张仲景云”都是以第一人称视角来论述的。极少处才有“师曰”。其二：《辅行诀》中药性与陶氏《本草经集注》有差异。例如：大黄在《辅行诀》里为咸味，为小泻心胞汤之监臣，而在陶弘景的著作《本草经集注》里为“味苦，寒，大寒，无毒……”。还有牡丹皮在《辅行诀》亦为咸味，而在《本草经集注》里为味辛、苦，寒、微寒，无毒……还有麦冬、地黄均是如此。而且《本草经集注》里陶弘景既讲味，又有性，而《辅行诀》只讲药味不讲药性，对药性亦不同。是故《辅行诀》非陶弘景所作，可能是陶弘景以后的人写的，托陶弘景之名。

5 小结

综上所述，《辅行诀五脏用药法要》既继承了《黄帝内经》里的“五脏虚实辨证体系”，又创造性地提出体、用、化概念，并结合五行生克制化规律来指导组方用药。提供了治五脏虚实病之五法，即肝病的疏肝健脾之法、心病的养心益肺法、脾病的健脾益肾法、肺病的益肺疏肝法及肾病的补肾养心法。《汤液经法》图更是用图像说明了五脏用药的相互配伍作用，并在交角处提出“除病”五法，即辛苦除痞法、咸辛除滞法、甘咸除燥法、酸甘除挛法及酸苦除烦法。本书虽不是陶弘景所作，但是也不能就此而忽视本书在临床中指导用药的重大意义。