基于数据挖掘探讨张涤教授治疗小儿厌食症的临证经验*

石之易 张 涤

小儿厌食症是儿科临床中的常见病，临床表现以儿童长期不思进食，厌恶摄食为主的病症[1]，若不及时治疗，可导致营养不良、免疫力低下，严重可导致佝偻病，影响儿童生长发育及身心健康[2]。目前现代医学对本病的发病机制尚不明确[3]，认为与饮食不当、微量元素缺乏、饮食习惯不规律、肠道菌群失调等有关[4]，治疗尚不规范，临床治疗中症状改善不明显，症状易趋反复[5]。中医学以运脾开胃为基本治则，根据辨证辅以益气、理气、消食、燥湿、清热等治法，临床疗效显著[6]。

张涤教授系湖南中医药大学第一附属医院儿科主任医师，博士生导师，享受国务院特殊津贴专家，第十三届全国人大代表[7]。张涤教授从事中医儿科临床工作20余年，精通中医典籍，谙熟本草药性，特别注重中医辨证与辨病结合的诊疗特色，遣方用药严谨，擅用古方化裁，治验甚众，尤重儿童脾胃，擅长治疗小儿消化系统疾病，临床治疗小儿厌食症颇有心得。本研究基于中医传承计算平台软件探索性挖掘张涤教授治疗小儿厌食症的方剂用药规律并进行系统分析。

1 资料与方法

1.1 处方来源与筛选收集2019年8月—2020年8月湖南中医药大学第一附属医院儿科专家张涤教授门诊以厌食为主诉的病案为数据来源，诊断标准参照《中医儿科常见病诊疗指南》进行纳入。

1.2 处方的录入与核对将上述筛选后的医案录入“中医传承计算平台软件”，为数据分析构建本底数据库。录入完成后，由双人分别单独对录入的数据进行审核，避免录入时出现纰漏，从而为数据挖掘所得核心组合、候选处方的可靠性提供保障。

1.3 处方药名规范化处理对纳入的处方按照2020年版《中华人民共和国药典》进行数据标准化处理，对于炮制手段不同或具有多种名称的中药进行规范化统一命名，如怀牛膝、川牛膝统一为牛膝；煅牡蛎、生牡蛎统一为牡蛎；明党参、党参统一为党参等。

图1 张涤教授治疗小儿厌食症用药性味归经功效规律统计

1.4 统计学方法

1.4.1 药物的频次及属性统计分析将文献中每首方剂中每味药物的出现频次从大到小进行排序，并将每味药物按照《中华人民共和国药典》(2015 年版)的标准进行四气、五味、归经信息的统计归类，并以柱状图或雷达图进行可视化展示。

1.4.2 基于关联规则的组方规律分析对纳入统计的方剂数据中涉及的药物组合(包括药对、三味药物)累计出现的频次进行关联规则的统计分析，此处将平台的“支持度个数”参数设置为80%，“置信度”参数设置为0.5，点击用药模式、规则分析、网络拓扑并导出Excel及网络拓扑关系图。

1.4.3 基于聚类分析的方剂组方规律分析本研究利用k均值聚类算法(k-means clustering algorithm)及与回归模型对所选取的方剂数据进行聚类，此处设置聚类个数为6，按照聚类个数进行核心类方组合提取，在此基础上再运用无监督的熵层次聚类算法演化出新处方。

2 结果

2.1 用药频次分析对张涤教授治疗小儿厌食症患儿的200首处方进行分析。共涉及81味中药，其中使用频次最高的前5味药物依次是甘草、茯苓、山楂、鸡内金、薏苡仁，使用频次大于25次的药物有20味。见表1。

表1 治疗小儿厌食症高频药物频次分布(频次>25次)

2.2 药物性味归经功效统计分析81味中药的属性中，四气归属性平的药物占比最多，占39.2%；五味中味甘的药物占比最多，占53.5%；归经多属于脾、肺、胃，其占比分别为27.2%、20.2%、17.3%；功效多属于补虚类、利水渗湿类，其占比分别为31%、22%。见图1。

2.3 基于关联规则的处方规律按照“支持度个数”设置为80%，“置信度”参数设置为0.5的参数设定，统计到联系较为密切的药物组合共87组。在药对组合模式中按照药物组合出现频度由高到低排序，前5组分别是“甘草、茯苓”“鸡内金、山楂”“甘草、鸡内金、山楂”“甘草、鸡内金”“甘草、山楂”。见表2。核心药物网络展示见图2。

表2 张涤教授治疗小儿厌食症处方的药物组合分布情况(支持度 80)

图2 张涤教授治疗小儿厌食症处方中核心药物网络拓扑图

2.4 基于聚类分析的方剂组方规律分析k均值聚类算法(k-means clustering algorithm)是一种迭代求解的聚类分析算法，由于其算法简洁、效率快，使得其在聚类算法中得到广泛应用，其将数据分为K组，则随机选取K个对象作为初始的聚类中心，之后计算每个对象与各个种子聚类中心之间的距离，把各个对象分配给距离它最近的聚类中心，从而选择最优的聚类方案[8]。利用此方案进行聚类得到核心类方组合以甘草、茯苓、鸡内金、山楂、薏苡仁、白术为核心的组合的支持度最高,见表3。

表3 张涤教授治疗小儿厌食症核心药物组合

3 讨论

3.1 小儿厌食症的病因病机分析《小儿药证直诀》云:“脾胃不和，不能食乳”[9]；《杂病广要》曰:“脾不和则食不化，胃不和则不思食，脾胃不和则不思且不化”[10]。故张涤教授认为小儿厌食症的病位主要在脾胃，脾胃不和，升降失职，则受纳及运化功能失常，不思饮食，临床中结合湖南地域气候多湿多热的特点，认为小儿脾胃虚损的同时，多夹湿夹热，湿滞气机，热耗阴津，故临证以脾失健运、脾胃气虚、脾胃湿热及脾胃阴虚多见。张氏认为当代引起小儿厌食症的主要原因为喂养不当及病后失调。①喂养不当。随着生活水平的改善，家长对孩子的溺爱及儿童饮食结构的改变，导致小儿饮食无度，食不定量，乳时不定，饥饱无度；过于强调营养，主食以高滋补、高热量食品为主；平素过食生冷、肥甘厚味之品；偏嗜零食等[11]；日久则致脾胃受损，脾胃运化功能失常，即吴瑭所言[12]：“干生于湿，湿生于土虚，土虚生于饮食不节，饮食不节生于儿之母爱其子。唯恐其儿之饥渴也。盖小儿脏腑薄弱，能化一合者，与一合有半即不能化，而脾气郁矣”。②病后失调。《素问·咳论》云：“久咳不已，则上中下三焦俱满，出纳升降皆失其所和，故腹满不能食饮”[12]。《幼幼集成》亦云:“或因病有伤胃气，久不思食”[13]。小儿脏腑娇嫩，形气未充，为“稚阴稚阳”之体，御邪能力较弱，抗病能力不强，容易被外感、内伤多种病因侵袭而致病，小儿病后失于及时治疗，或经误治，损伤脾气，或耗损胃阳，影响脾胃运化功能，发展为厌食。

3.2 治疗小儿厌食用药特点分析此次研究共统计张涤教授治疗小儿厌食症门诊病历处方200例，用药共计81味，利用中医传承计算平台软件进行药物频次统计分析显示，使用频次居前五位的药物分别是：甘草、茯苓、山楂、鸡内金、薏苡仁。甘草性平、味甘，归脾、胃、肺经，有补益中焦、培土制水之功，茯苓性平、味甘淡，归心、脾、肺、肾经，有淡渗利水、健脾渗湿之用，两者相合甘能补脾，淡能利水，共奏健脾利水化饮之功[14]，薏苡仁性凉、味甘淡，归脾、胃、肺经，与甘草、茯苓相配伍，既能利水渗湿，又能健脾补中，脾气健而湿气消，脾则能化；鸡内金性平、味甘，归脾、胃、小肠经，有健运脾胃、消食化积之功，故广泛用于小儿各种食积证，山楂性微温、味酸甘，归脾、胃、肝经，《景岳全书》云：“既善消宿食痰饮，润肠胃，行结滞，又可健脾，最宜小儿”，两者相须为用，荡涤肠胃郁积，积滞下而胃气降，胃则能纳。五药合用，共补脾胃，化积导滞，使祛邪而不伤正，补正而不留邪，寓补于散之中，则脾胃和，升降调而食欲复。中药类别中占据前五类的药物分别是：补虚类、利水渗湿类、消食类、解表类及收涩类，其中补虚类药物占比31%；利水渗湿类药物占比22%；消食类药物占比18%；解表类药物占比7.6%；收涩类药物占比4.3%。由此可看出张涤教授在治疗小儿厌食症时，补虚类、利水渗湿类及消食类药物使用占比最多，与高频核心药物使用频次前五的药物分布一致。其中补虚类药物多为补气药，如：甘草、白术、党参、山药、黄芪，辅以解表类、收涩类药物，体现了张氏在治疗小儿厌食症的过程中重视肺脾同治的思想。《黄帝内经》中最早论述了“土生金”的五行相生理论，阐述肺脾气血津液代谢的联系[15]，脾主运化传输，肺主治节，两者协调配合，则气血津液运行正常，若脾失健运，津液不化，聚湿生痰，上输于肺则影响肺气，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；同时，若脾虚生气不足，土不生金，常导致肺气虚，则卫外不固，或肺病日久，耗气过多，子病及母，亦可导致脾气亏虚[16]，说明肺脾两脏在生理病理方面的相互影响。孙思邈在《备急千金要方·脾脏方脾劳第三》中有曰：“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾”，认为脾虚者，可以通过调补肺气而达到健脾的效果，肺气旺则脾气健[17]。故张氏在临床治疗中，结合小儿“肺脾常不足”的生理特点，提倡肺脾同治，以达“培土生金”之意。高频药物的性味归经统计中，平性药物使用频次较高，甘味药物占比最多，主要归脾、肺、胃经。甘味五行属土而能入脾胃，药物归经亦以脾、胃、肺为主，与小儿厌食症的病位相符合。脾胃不和，中焦失运，病理产物以痰湿为主，痰湿为阴邪，法当以“温药和之”，但小儿“易虚易实，易寒易热”的病理特点导致临床诊治中常出现虚实、寒温夹杂及转化的病理状态，故张涤教授临床用药以平性为主，以求平调患儿阴阳，随证灵活加减用药。

3.3 用药配伍规律分析关联规则分析显示，常用药对及药物组合前5组分别是“甘草、茯苓”“鸡内金、山楂”“甘草、鸡内金、山楂”“甘草、鸡内金”“甘草、山楂”，主要为健脾利湿药配伍消食化积药，与高频核心药物使用频次的药物分布一致。其中甘草、茯苓、薏苡仁、白术为《太平惠民和剂局方》中参苓白术散的药物组成，主治因脾虚不运、湿浊内阻所致的厌食，搭配鸡内金、山楂以消食化积，荡涤肠腑，体现了张涤教授临床治疗小儿厌食症立足于健脾开胃的用药配伍特点。采用k均值聚类算法得出的聚类方案中，将治疗小儿厌食症的处方用药分为5类时，回归模型提示，纳入药物分布于核心类方曲线周围，说明所得核心类方具有代表性。其中核心药物组合“甘草、茯苓、鸡内金、山楂、薏苡仁、白术”“甘草、山楂、鸡内金、茯苓、麦芽、薏苡仁”“茯苓、甘草、白术、党参、山药、薏苡仁”，从药物组成分析，可视为参苓白术散加减而成，参苓白术散是治疗脾胃虚弱的经典方剂，其功能主治为补中气，渗湿浊，行气滞，使脾气健运，湿邪得去，则诸症可除，《丹溪心法》云:“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，气顺则湿可消，脾健则无湿可聚[18]。根据现代药理学研究证实，参苓白术散具有增强肠胃蠕动的功能，对胃黏膜屏障具有一定的保护作用，促使胃排空，调节肠道功能，使营养物质充分消化吸收，进而促使食欲恢复，提高免疫力[19]；核心组合“茯苓、薏苡仁、牡丹皮、甘草、茵陈、泽泻”，药物组成以清热利湿为主，可视为茵陈五苓散加减而成，张涤教授临证结合湖南省地域气候特点，认为小儿脾病多夹湿热，用药处方“因地制宜”，方中茵陈专理湿热，茯苓、薏苡仁健脾渗湿，泽泻专利小便，使脾湿得去，牡丹皮除烦热，善行血滞而疏通气机，使得脾湿得化，郁热自解；核心组合“山药、鸡内金、山楂、甘草、葛根、百合”，组方用药以补益气阴药及消食化积药为主。张涤教授临证结合小儿“阳常有余，阴常不足”的特点，认为长期厌食的患儿与脾阴不足亦密切相关，万密斋《养生四要》云：“受水谷之人而变化者，脾胃之阳也；散水谷之气以成营卫者，脾胃之阴也”。脾之阴阳协调，中焦如沤，清升浊降，全身得以濡养，若脾阴不足，阴阳失衡，中焦失运，清气不升，浊气不降，则生瞋胀。实验研究亦表明，脾阴不足影响胃动素的分泌、释放，导致胃肠运动功能失调[20]。故处方用药配伍山药、葛根、百合以养阴清热。

4 总结

本研究通过对张涤教授治疗小儿厌食症的方剂进行数据挖掘分析，得出张涤教授临床治疗小儿厌食症主要立足于脾胃，兼顾肺气，重视脾肺同治，彰显“培土生金”之意；临证结合小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，不耐药物偏性攻伐的生理特点，临床用药配伍以甘平补虚为主，寒温并重，注重平调脾胃阴阳，调和气机，促进脾升胃降之职恢复，“胃降则善纳，脾升则善磨”；临证加减用药“因人”“因时”“因地”，不固守成方。

本研究使用“中医传承平台计算软件”通过现代信息技术对张涤教授治疗小儿厌食症高频用药进行整理分析，初步得出张涤教授治疗小儿厌食症的常用药对和核心组方。但本研究主要针对高频次药物进行分析归纳，未计算处方权重及单味药物加减的意义，具有一定的局限性。今后可以通过海量录或从单味药物入手进行深层次分析归纳，进一步探索张涤教授临床用药经验。