基于众数降序算法编写铭忆中医药处方审核软件

马继永

1 目的

2018年国家卫生健康委员会等3部门联合印发了《医疗机构处方审核规范》(国卫办医发[2018]14号文件，以下简称“规范”)，强调药师是处方审核工作的第一责任人，所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，实现药师工作服务模式转变。

先期已经有医疗机构探讨成立处方审核室[1]，开展门诊处方审核系统设计[2]，尝试机器软件审核在先和药师人工最后确认的“先审方、再缴费取药”的工作流程[3]，并且有医疗机构取得一定的工作成绩[4]。上述医疗机构审核工作多集中在西药领域，也有研究中西药物相互作用[5]，但未见到中医药处方审核工作开展的报道。因商业化审核软件模块难以满足医院个性化需求，服务欠理想，且购置及维护费高，遂着手自行开发中医药审核软件，重点对处方核心内容“用药适宜性”进行审核。

将《中华人民共和国药典》(以下简称《药典》)饮片用量和使用注意事项等、中药学十八反十九畏相恶等、方剂学处方组成、功用主治、方解运用等录入，建立审核软件基础数据库；利用Microsoft Excel 函数和VBA编程语言，编写审方软件，包含[用药合理性]、[超量用药]和[十八反十九畏]审核模块；将医院信息化系统[门诊药材发药]、[住院药材发放]模块显示处方信息，如临床诊断与证型、中药饮片名称和处方量、用法用量等，纳入软件进行逻辑运算审核，自动显示处方是否存在超上限用药、处方饮片毒性大小、饮片使用注意事项；是否存在十八反十九畏；以及该处方从哪个经典方剂演化而来，并显示经典方剂的组成、功用主治、方解运用等信息，结合处方载明临床诊断与证型，以判断医生用药合理性。见图1。

图1 铭忆软件思维导图

2 方法

2.1 编程环境①打开Microsoft Excel文件-选项-信任中心-信任中心设置-宏设置，选择“禁用所有宏，并发出通知”选项，点击确定。②打开Microsoft Excel文件-选项-自定义功能区-“开发工具”选项打钩，点击确定。

2.2 建立模块建立[用药合理性]、[超量用药]和[十八反十九畏]审核模块，以及[各方用法方解]、[方剂学原文]模块。打开Microsoft Excel，将默认3个工作表分别更名为[用药合理性]、[超量用药]和[十八反十九畏]，新插入2个工作表，更名为[各方用法方解]、[方剂学原文]。

2.3 录入5个模块基础数据库。①在[用药合理性]模块录入方剂学、中医内科学、中医妇科学等经典方剂名称、经典方剂使用的饮片名称，并对方剂名称赋予唯一性编码，某一饮片在所有方剂中出现多次重复时，用“饮片名称+出现次数”进行区分，以形成基础数据库。②在[超量用药]模块录入《药典》饮片名称、用量下限、用量上限、毒性、使用注意事项、贮藏，以形成基础数据库。③在[十八反十九畏]模块录入十八反、十九畏、相恶规定的饮片“药对”，并充分考虑到中药饮片的别名，以形成覆盖面比较全的数据库。④在[各方用法方解]模块录入经典方剂名称、出处、组成、用法、功用、主治、方解、运用、文献摘要、病案、临床报道和实验研究，形成[用药合理性]基础数据库。⑤将WORD版方剂学作为“对象”，插入到[方剂学原文]模块单元格中，形成供查阅原文的数据库。

2.4 函数编程①[超量用药]模块中用户录入需查询的处方量和中药饮片名称，利用Vlookup函数可以将饮片名称对应的用量下限、上限、毒性、注意事项等内容从数据库中查找显示到单元格内。②使用IF条件判断函数，将[超量用药]模块中用户录入需查询的处方量和中药饮片名称自动引用到[用药合理性]模块。③用Vlookup函数查找处方中药饮片是否包含在[用药合理性]模块数据库的经典方剂中，并将经典方剂的唯一性编码调用到单元格内，其中，一种中药饮片可能涉及多个经典方剂。利用Mode众数函数降序算法，将经典方剂编码按照重复次数降序排列，取排名前五的经典方剂名称显示到规定单元格内。

2.5 VBA编程点击“开发工具”“Visual Basic”，打开Visual Basic编辑器窗口。[超量用药]模块内设置Private Sub Worksheet_Change()事件，使用Do…loop循环检索，当录入处方量和饮片名称时，处方量大于《药典》允许上限时，单元格自动填充红色并黄色字体显示“超过药典用量，请调整处方量”，提示用户。②[十八反十九畏]模块内设置Private Sub CommandButton1()事件，用户点击“查询按钮”则使用For循环实现处方中药饮片两两排列；使用Do…loop循环检索，两两排列得到的值如在数据库内，自动弹出对话框提示“请注意！**属十八反/十九畏/相恶配伍，建议调整处方！”，提示用户。点击“清除按钮”，自动删除所有查询内容。③[用药合理性]模块内设置Private Sub CommandButton1_Click()事件，预设经典方剂名称对应出处、组成、用法、功用、主治等项目的查阅命令按钮。

3 结果

连续5个月使用审核软件审方共计1491张，发现问题处方67张，占比4.49%。其中配伍禁忌处方12张，占比0.8%；毒剧饮片超量处方19张，占比1.27%；不合理处方36张，占比2.42%；所审问题处方无需患者再返回就诊医师处修改签字，医师直接调整HIS系统处方，过审后发药即可。

3.1 超量安全性提示处方上下限、饮片超量、饮片毒性和注意事项等内容，见图2(注：此为模拟处方，实际临床不会这样使用，下同)。

3.2 用药配伍禁忌安全性提示十八反/十九畏/相恶配伍等内容，见图3。

图2 超量安全性结果

图3 用药配伍禁忌安全性结果

3.3 用药适宜性显示该处方引用“八珍汤”等经典方剂的方解内容(其他组成、用法、功效和主治等，亦同)，供判断用药合理性，见图4。

图4 用药适宜性结果

4 讨论

①该软件能及时提示临床处方超量用药、十八反/十九畏/相恶配伍和引用经典方剂的组成/用法/功效/主治/方解，供临床医师/药师判断用药合理性、安全性，提高处方质量，有效拦截用药风险，化解可能产生的医患纠纷，规范医师的处方行为，提高合理用药的水平。②该软件和医院HIS系统并用，使用HIS系统的处方数据，自动提示，补充医院信息系统不足，有效地提高合理用药水平。同时，通过软件提醒，医师忘记标注的牡蛎龙骨类“先煎”、钩藤类“后下”、孕妇用药禁忌等使用注意事项都能一一提示，药师可以在发药时逐一交代给病患，有效地保证了用药有效性。③该软件自动提示，节省医师/药师时间，为病患提供更高质量的临床服务，不能审核的不合理处方部分，进入药师人工审核和沟通模式。软件自动记录审核结果，特别是针对关键流程的处理保存相应记录，方便将来定期对机构内处方审核质量开展监测与评价，包括对信息系统审核的处方进行抽查，实现医疗机构全过程可追溯目的。④调整处方审核到缴费环节之前，合理处方方可缴费，需要医院管理者改变思路，以病人为中心，调整工作流程，调整管理制度和人力部署；同时希望医院管理者能按照规范要求，逐步通过医院HIS系统为处方审核提供必要的信息，如脉象、舌诊等望闻问切相关检查、现病史、既往史、用药史等电子病历信息，方便药师介入病人的临床治疗。⑤通过软件审核发现：毒麻贵细以外的饮片小幅度超量，而医师没有再次签名确认的现象时有发生。这种现象在各家医疗机构存在较普遍，应和医师多年用药习惯有关，严格执行法定用量范围确有难度。医疗机构可据临床实际，由药事委员会充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、依从性等综合因素，参考专业学(协)会及临床专家认可的临床规范、指南等，制订适合本机构的临床用药规范、指南，不断完善中医药处方审核软件数据库，为处方审核提供依据，提高机器软件审核准确度和速度，是下一步努力的方向。⑥在取得计算机软件著作权登记基础上，铭忆中医药处方审核软件计划升级优化，可将所有在IPAD(或/和手机端)以及医院HIS系统的处方信息上传至互联网，云端服务器主程序可为所有医院、诊所或者药店从业中药师提供审核处方服务。适应中医医疗的“互联网+、移动医疗、智慧医疗”发展趋势和服务模式，有利于形成一体化的医疗信息共享服务体系，逐步建立跨医院的中医医疗数据共享交换标准体系。

所有云端服务器数据信息均可纳入国家健康中国云服务计划中，实现对患者处方安全有效性的网络核查机制，实现与人口健康信息纵向贯通、横向互通，逐步实现国务院《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》总体要求。