处方前置审核系统在中心药房口服药超量医嘱中应用的回顾性分析

刘楠楠，阎 雨，连雯雯，尹丽梅，毛 敏，赫 军

(中日友好医院药学部，北京 100029)

随着医院健康条件的不断完善，临床医疗逐渐得到发展，药物品种也日渐增多，但也存在一些用药问题。临床不合理用药往往会给患者带来不可避免的痛苦甚至死亡，例如，超剂量用药严重影响临床治疗效果，危及患者生命安全，引起了医疗界极大的重视[1-2]。从源头上减少不合理用药至关重要。合理用药关乎生命安全，规范医师诊疗行为迫在眉睫，全国很多医疗机构已经使用处方前置审核系统来提高处方合理率[3-7]。目前，药学部门从药品供应保障部门向着用药安全保障部门转变，探索新的药学服务模式和促进药师转型将是未来药学人员共同努力的方向。在我国，通过摆药机摆药的现象仍十分普遍，但对口服药超量医嘱相关研究却较少。本研究对我院中心药房口服药超量医嘱情况进行回顾性统计分析，以期为我院临床合理用药、提高工作效率提供依据，同时也可供其他医院参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

原始资料来源于我院医疗信息管理系统(HIS)，提取2017年10月17日至2018年10月16日(处方前置审核系统实施前)和2018年10月17日至2021年9月16日(处方前置审核系统实施后)全院住院患者口服药医嘱。

1.2 方法

采用Excel软件对采集的数据加以分类、排序和统计。按药品名称、类别统计全院科室口服药超量医嘱的发生量及退药量，同时筛选出单次给药量>4片(粒)的医嘱。剔除：院内规定可超说明书用量的药品，如氨肽素片1日15片，地衣芽孢杆菌活菌胶囊1次4粒；糖皮质激素类药物；一些特殊用药，例如，阿托伐他汀钙片用于纯合子家族性高胆固醇血症时用量为1次4片，阿奇霉素片用于由沙眼衣原体、敏感淋球菌或杜克嗜血杆菌引起的性传播疾病时用量为1次4片，阿司匹林肠溶片用于川崎病时用量为1次4片，艾司唑仑片在抗惊厥、抗癫痫时用量为1次4片。根据我院HIS系统，分别统计处方前置审核系统实施前我院中心药房口服药超量医嘱涉及药物种类分布、使用频次，比较处方前置审核系统实施前后口服药超量医嘱数排序居前10位科室的用药情况和超量医嘱数排序居前10位药品的使用情况。

2 结果

2.1 处方前置审核系统实施前口服药超量医嘱涉及药物种类分布、使用频次

处方前置审核系统实施前，我院中心药房口服药超量医嘱共3 245条，涉及药物品种数为131种，主要有心血管系统用药、消化系统用药、抗微生物及抗肿瘤药等；心血管系统用药超量医嘱数最多，为650条(占20.0%)，且品种数最多(35种，占26.7%)，见表1。心血管系统用药超量医嘱以替米沙坦氢氯噻嗪片1次80片、马来酸依那普利叶酸片1次10片、氯沙坦钾片1次1 000片、阿司匹林肠溶片1次30片为主；口服降糖药超量医嘱以阿卡波糖片1次10片、瑞格列奈片1次30片为主。

表1 处方前置审核系统实施前我院中心药房口服药超量医嘱涉及药物种类分布

2.2 处方前置审核系统实施前后口服药超量医嘱数排序居前10位科室的用药情况

处方前置审核系统实施后，我院中心药房口服药超量医嘱的发生率降低，由实施前的20.0%(3 245条/16 201条)降至7.7%(2 424条/31 630条)，降幅为61.5%。处方前置审核系统实施前后我院中心药房口服药超量医嘱数排序居前10位科室的用药情况见表2。口服药超量医嘱数所占比例较高的科室为呼吸与危重症医学科、血液科；血液科、呼吸与危重症医学二部、消化科和内分泌一病区超量医嘱的药品数量均>2 000片(粒)。处方前置审核系统实施前和实施后，全院口服药超量医嘱数平均为每年1 133.8条；实施前，口服药超量医嘱数排序居前10位科室的超量医嘱数共790条/年，实施后降为382条/年，降幅为51.6%。处方前置审核系统实施前和实施后，全院超量医嘱药品数量平均为每年89 925片(粒)，口服药超量医嘱数排序居前10位科室的超量医嘱药品数量平均为每年52 912片(粒)，占比达58.8%；实施前，口服药超量医嘱数排序居前10位科室的超量医嘱药品数量为88 876片(粒)，实施后降为16 948片(粒)，降幅达80.9%。

表2 处方前置审核系统实施前后我院中心药房口服药超量医嘱数排序居前10位科室的用药情况

2.3 我院中心药房全院患者口服药品超量医嘱前十位排名

处方前置审核系统实施前后我院中心药房口服药超量医嘱数排序居前10位的药品见表3。由表3可见，口服药超量医嘱涉及的药品主要为抗微生物药、口服降糖药和心血管系统用药。根据《MCDEX药物临床信息参考》[8]，上述药品的医嘱用量均超过药品说明中的极量。

表3 处方前置审核系统实施前后我院中心药房口服药超量医嘱数排序居前10位的药品

3 讨论

3.1 我院住院患者口服药超量医嘱总体情况及其特点

很多国家报道过超量医嘱的问题[9-12]。我院中心药房摆药台负责全院49个科室的患者口服用药。经统计，我院口服药涉及339个品种(包括一品多规)，其中超量医嘱品种达131个(占38.6%)。超量医嘱直接导致我院中心药房工作效率降低以及患者不安全用药的潜在风险增加。由表1可见，我院口服药超量医嘱的药物类别主要为心血管系统用药、消化系统用药和抗微生物及抗肿瘤药；其中，超量医嘱涉及的心血管系统用药品种数占心血管系统用药总品种数的39.8%，超量医嘱涉及的非甾体抗炎药品种数占非甾体抗炎药总品种数的53.8%。我院口服药超量医嘱以复方制剂为主，主要是因为HIS系统对复方制剂的规格无法准确识别，导致医师误开超量医嘱。全院49个科室均发生过医嘱口服药超量。由表2可见，处方前置审核系统实施后，口服药超量医嘱数排序居前10位科室的超量医嘱数均有所降低，平均降幅为51.6%，且超量医嘱涉及药物品种数平均降幅为30.1%，由此降低了无效工作量以及患者误服药物过量的风险。由表3可见，通过处方前置审核系统对水飞蓟宾葡甲胺片、艾司唑仑片和氯雷他定片医嘱每次用量≥1 000片(粒)设置自动拦截，降低了超量医嘱的发生。由于处方前置审核系统未对地衣芽孢杆菌活菌胶囊、阿卡波糖片和复方甘草片设置自动拦截，因此，上述药品超量医嘱数没有明显变化甚至有升高的情况。医师在选择“一品双规”的药品时，需避免选择低剂量规格药品替代高剂量规格药品，以免降低患者用药依从性，如用12.5片规格为0.4 mg的叶酸片替代1片规格为5 mg的叶酸片。医师在选择复方制剂时，需注意规格单位的不同，避免误开超量医嘱。例如，缬沙坦氨氯地平片的规格为每片含缬沙坦80 mg、氨氯地平5 mg，正常医嘱开具“80 mg”，超量医嘱开具“80片”；马来酸依那普利叶酸片的规格为每片含马来酸依那普利10 mg、叶酸0.8 mg，正常医嘱开具“10 mg”，超量医嘱开具“10片”，我院出现1例患者误服该药10片，通过及时处理未出现严重威胁生命的情况。我院通过前置处方审核系统，对复方制剂如马来酸依那普利叶酸片1次10片的剂量进行自动拦截。对超量医嘱药品进行分析，可为摆药机设置口服药摆出数量上限及前置处方审核系统的规则设置提供参考。

3.2 对超量医嘱的干预措施及建议

本研究结果表明，自我院实施处方前置审核系统后，通过前置处方审核系统对口服药超量医嘱进行自动拦截，摆药机不进行摆药，使口服药超量医嘱发生率明显降低，显著降低了无效工作量。充分说明审方系统在药房实际工作中发挥着至关重要的作用，已成为我院合理用药不可缺少的辅助工具，是临床用药的现代化监管手段，不仅加强了药师与各临床科室间的沟通，也充分体现了药师的专业价值[13]。面对全自动摆药机出现的超量医嘱问题，中心药房药师应建立药品用法与用量的维护界面，便于实时审核医嘱，建立规则，及时更新药品剂量范围，强化临床合理用药智能化管理[14-15]。

我院根据自身情况采取的具体措施包括：人员岗位优化；规范药师摆药流程；减少干扰因素，如接听电话。超量医嘱导致人力的消耗、资源的浪费以及超量服用的风险增加。尤其是片型体积或表面积较小的药品叠加在一起不易被发现，如马来酸依那普利叶酸片，发生超量服用的风险较高。同时，建议开具抗凝血药、口服降糖药、镇静催眠药和治疗窗较窄药物等医嘱时，对高用量进行提示，以免对患者造成无法挽回的伤害。