内侧柱有效支撑对内翻型肱骨近端骨折疗效的影响

韩庆辉，王暑光,唐小莹，孙贵新

(同济大学附属东方医院创伤骨科,上海 200120)

内翻型肱骨近端骨折常伴有肱骨距的损伤甚至粉碎导致内侧柱不稳定。研究表明内侧皮质破坏是内固定失败的因素之一，恢复内侧皮质连续性可降低术后内翻畸形、钢板松动及螺钉切出等并发症发生率[1-2]。Agudelo等[3]总结了肱骨近端骨折患者147例，术后约14%出现并发症，且并发症均与肱骨内侧柱不完整相关。有学者认为肱骨近端骨折内侧柱能否获得稳定的支撑，直接影响内固定手术成功与否[4]。目前还没有针对肱骨近端内翻型骨折内侧柱支撑方面的研究，本研究回顾性分析2013年5月—2018年7月笔者科室采用肱骨近端内锁定系统(proximal humeral internal locking system，PHILOS)(Synthes公司，瑞士)锁定钢板固定治疗内翻型肱骨近端骨折患者49例(53例中失访4例)，旨在探讨肱骨近端骨折内侧柱有效支撑对内翻型肱骨近端骨折的稳定性和预后的影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：年龄≥18岁；Neer分型二部分、三部分及四部分内翻型骨折；采用前内侧三角肌胸大肌间隙入路；PILOHS锁定钢板内固定治疗。排除标准：病理性及开放性骨折；合并同侧肢体神经、血管损伤。

本组内翻型肱骨近端骨折患者49例，男性19例，女性30例；年龄25～86岁，平均57.1岁。摔伤11例，道路交通伤13例，坠落伤10例，运动伤8例，其他伤7例。伤后手术时间1～10d，平均4.3d。根据Neer分型：二部分骨折21例，三部分骨近17例，四部分骨近11例。其中合并脱位7例。根据患者术后X线片肱骨近端内侧柱支撑情况分为内侧柱支撑组(26例)和无内侧柱支撑组(23例)。内侧柱有效支撑稳定标准[5]：肱骨内侧柱未粉碎且已经解剖复位；肱骨干内移，与肱骨头骨块嵌插；斜形螺钉由肱骨距置入肱骨头软骨下。三项符合其中一项即视为内侧柱支撑稳定。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

患者取“沙滩椅”位，采用标准的三角肌和胸大肌间隙入路，保护头静脉，确认肱二头肌腱长头腱、大小结节及结节间沟。对于复杂的肱骨近端骨折，根据骨折情况用缝线分别双股穿过肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌止点，通过牵拉缝线间接复位大结节或小结节骨折块，用2枚2mm克氏针通过“joystic”技术调整肱骨头复位，使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置。将PHILOS锁定钢板放置于肱骨大结节最高点远端5～8mm，结节间沟后方2～4mm。C型臂X线机透视确认骨折的复位情况、钢板高度和位置，近端最少5枚锁定螺钉，远端2～3枚双皮质骨锁定螺钉。复杂肱骨远端骨折将缝线穿过PHILOS锁定钢板缝线孔，用“尼斯结”[6]将结节部骨折缝合固定于钢板近端的孔上以重建肩袖。术中视情况植骨，对于老年骨质疏松及部分四部分骨折复位后骨质缺损明显患者行异体骨结构植骨，植骨材料由北京鑫康辰医学科技发展有限公司提供。

3 术后康复训练

根据固定的稳定性，患者于术后1～3周开始被动活动及主动辅助活动；术后6周X线片证实骨痂出现、骨折愈合后开始主动功能锻炼，可加强前屈、外旋、内旋及内收锻炼；术后12周患肢开始持重。

4 观察指标

术后首次及术后12个月(末次随访)摄肩关节正侧位X线片及肩关节CT，期间随访摄X线片。记录肱骨头内翻角(术后颈干角-末次随访时颈干角)、肩关节Constant评分及并发症。为消除术后因疼痛摄片体位所带来测量误差，术后颈干角的测量采用术中正位透视片。通过Digimizer图像测量系统测量颈干角，测量由1名不参与本研究的创伤骨科主治医师完成；具体测量方法为肱骨头上下关节面的连线垂线与肱骨干中轴线的夹角。比较两组患者并发症[肱骨头内翻(末次随访与术后内翻角之差超过5°)、螺钉切出关节面、内固定失效及肱骨头坏死]发生率。

5 统计学分析

结 果

门诊随访13～49个月，平均15.3个月。骨折愈合时间8～24周，平均13.6周；肱骨头内翻角(2.4±1.3)°，肩关节Constant评分41～97分，平均74.8分；优良率71.4%(35/49)，并发症发生率24.5%(12/49)。出现骨折不愈合1例。

术后第12个月内侧柱支撑组和无内侧柱支撑组比较,内侧柱支撑组肱骨头内翻角小,肩关节Constant评分高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组患者术后12例出现并发症，包括肱骨头内翻、螺钉切出关节面、内固定失效及肱骨头坏死，内侧柱支撑组2例(7.7%)，无内侧柱支撑组10例(43.5%)，两组患者并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。典型病例见图1、2。

表2 两组患者肱骨头内翻角及肩关节Constant评分比较

图1 内侧柱支撑组：患者女性，57岁，摔倒致左肩外伤，左肱近端骨折Neer两部分骨折。a.伤后X线正位片肱骨近端骨折，外科颈骨折;b.三维CT示内翻型骨折，内侧柱损伤不完整;c.术中X线片示内侧柱复位并用肱骨距螺钉支撑，斜行螺钉达肱骨头软骨下，颈干角140.62°;d.术后1年颈干角139.65°;e.术后1年患者肩关节外展、前屈、外展、内旋功能良好

讨 论

肱骨近端骨折占全身骨折4%～10%[7]。PHILOS锁定钢板较传统钢板具有成角固定、抗拔能力强及能承受更强负荷等生物力学优势[8-9]。然而，锁定钢板并发症发生率9%～36%，包括肱骨头内翻塌陷、内固定失效及螺钉切出关节面等[7]。临床研究表明[9-10]，以上并发症多见于肱骨干骺端内侧粉碎性骨折且复位不佳。随着对临床失败病例的反思及肱骨近端内侧柱认识加深，内侧柱有效支撑的重要性越来越受到国内外学者的重视。

1 内侧柱支撑失效原因及解决技巧

2007年Gardner等[9]提出重建肱骨近端内侧柱支撑的重要性。内侧柱的恢复与支撑目前已成为共识，但仍存在内侧柱支撑失效的病例，究其原因可能有：(1)基于术中实际困难以及术者经验缺乏，部分患者一期复位丢失。包括肱骨头内外翻、旋转及后倾等；(2)钢板放置位置欠佳，肱骨近端PHILOS锁定钢板放置理想位置：距离肱骨大结节上缘5～8mm并位于结节间沟外侧2～4mm，超出此范围肱骨距螺钉因高低和方向改变不能置入到肱骨距理想支撑位置；(3)肱骨近端因患者个体差异，解剖差数与PHILOS钢板不匹配也可能导致内侧柱支撑失效。提高内侧柱支撑的方法与技巧有以下几个方面：(1)骨折解剖复位及正确放置PHILOS钢板螺钉，并利用螺钉支撑技术；(2)植骨与骨替代填充物；(3)双钢板技术；(4)肱骨头干嵌插。

2 内侧柱支撑有效性与复位维持

大量临床资料表明，肱骨近端内侧结构不完整，肱骨头所受到的轴向或剪切力会增加。有学者认为重建肱骨近端内侧柱对预防术后肱骨头再移位至关重要[9-10]。本研究无内侧柱支撑组比内侧柱支撑组肱骨头平均内翻角高，分析原因与缺乏内侧柱有效支撑有关。生物力学研究表明当内侧柱有效支撑时，肱骨近端具有更强的刚度和更高的极限破坏负荷来对抗内翻应力[11]。通过提高内侧柱机械稳定性，能更好地维持外侧锁定钢板复位固定效果并提高术后疗效[12]。有学者将肱骨近端术后复位丢失定义为末次随访与术后即刻X线透视比较内翻角变化>5°[13]，本研究无内侧柱支撑组肱骨头内翻角平均8.4°，内侧柱支撑组1.2°，进一步说明内侧柱有效支撑更利于复位的维持。

3 内侧柱支撑有效性与并发症

肩关节即便在静息状态下，肩袖和三角肌在肱骨头上会形成一个指向关节盂方向的合力，关节盂会对肱骨头产生内翻应力[14]。Fankhauser等[15]报道27例中出现并发症15例，包括早期内翻移位3例，内固定松动7例，螺钉切出肱骨头关节面5例，分析其原因为内侧柱缺乏有效支撑。本研究无内侧柱支撑组并发症发生率43.5%，与文献报道相符。另外，无内侧支撑组内翻角>5°的患者多于有内侧支撑组，说明内侧柱有效支撑具有明显的生物力学优势，防止肱骨头进一步移位[16-17]。此外，良好复位维持将会减少肱骨头坏死率，本研究内侧柱支撑未出现肱骨头坏死，原因可能为：(1)内侧柱缺乏的程度是肱头缺血最重要的预测因子，内侧柱缺乏易损伤肱骨头的血管灌注的后内侧骨膜，从而增加肱骨头坏死风险[16]；(2)肱骨近端骨折维持复位可使创伤后缺血的肱骨头血运重建，从而降低肱骨头坏死[18]。本研究中，内侧柱支撑组内固定失效显著少于无内侧柱支撑组；1例75岁高龄患者螺钉穿出关节面，考虑为严重的骨质疏松所致，因此，对于年龄较大且合并严重的骨质疏松患者要考虑关节置换。

4 内侧柱支撑有效性与肩关节功能

无内侧柱支撑的肱骨近端骨折术后内翻畸形是最常见的并发症[9]。内翻畸形伴随的是肱骨大结节相对上移，与肱骨头高度差将缩小，导致肩峰撞击，肩关节外展受限；大结节的移位还将改变肩关节外展肌力的平衡，大结节移位5～10mm时，外展力增加29%[19]。无内侧柱支撑组螺钉切出关节面、肱骨头坏死及内固定失效等并发症发生率均多于内侧柱支撑组，这些并发症与肩关节的功能包括疼痛及活动障碍等显著相关。笔者研究也发现，少数中青年男性患者内翻明显，但肩关节功能较好，可能与强大的三角肌部分替代肩袖功能相关。

本研究有其局限性，未对肱骨近端血运情况及骨质疏松情况进行监测和评估，将在以后工作中进一步深入研究；此外，本研究样本含量较少，也可能影响结果，希望加强多中心合作来完善。总之，内侧柱支撑可提高内翻型肱骨近端骨折内侧柱机械稳定性，更好地维持复位，提高术后疗效并降低相关并发症。