双线中点法经皮椎体后凸成形术治疗重度骨质疏松性压缩骨折

王颖博，刘瑶瑶，刘明永，刘 鹏，赵建华，胡 波

(陆军军医大学大坪医院脊柱外科，重庆 400042)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨质疏松症的严重阶段[1-3]，可引起多种并发症。椎体强化手术包括经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)等[4-5]可显著降低骨折带来的疼痛和卧床相关并发症。但对于重度OVCF治疗，尤其部分患者椎体残余高度接近甚至小于穿刺套筒的直径，穿刺具有极大的难度，许多学者包括诊疗指南[6]将其视为椎体成形术治疗相对禁忌证。随着椎体成形技术的不断改进，对重度椎体也可行椎体成形术，但多集中于PVP，采用PKP对严重椎体压缩骨折，尤其是压缩程度高达75%以上的“极重度”OVCF患者采用球囊复位的研究较少。本研究回顾性分析2015年1月—2020年1月笔者科室收治重度OVCF患者32例，通过双线中点法行PKP治疗，均取得较好的临床效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)骨密度T值<-2.5SD,年龄>60岁；(2)MRI示新鲜压缩骨折；(3)椎体压缩程度>75%；(4)疼痛时间≤2周；(5)无神经症状。排除标准：(1)病程>2周，X线片或CT示椎体开始硬化；(2)疼痛明显缓解；(3)合并严重基础疾病，如心肌梗死、脑出血急性期、严重肝肾功能障碍、未控制的糖尿病等。

本组重度OVCF患者32例，男性7例，女性25例；年龄60～86岁,平均73.1岁。椎体压缩>75%，单节段骨折28例，双节段骨折3例，三节段骨折1例。摔伤21例，扭伤3例，负重7例，无明显诱因1例。术后患者均给予钙剂、维生素D及二磷酸盐或甲状旁腺素(PTH)治疗。入院后所有患者行全脊柱去脂像MRI检查、脊柱正侧位X线片及双能X线片骨密度检查。本研究患者及家属均签署知情同意书。

2 手术方法

2.1双线中点法：将椎弓根下缘连线定义为一条线，具体方法见图1。

图1 穿刺示意图。a.正常椎体的穿刺点(蓝色星号); b.双线中点法：术中调整正位C臂X线机透视使椎体下缘保持重合(黑色线条)，椎体上终板最低点连线与椎弓根外缘交点平行线为第一条线(红色虚线)，椎弓根下缘平行线为第二条线(绿色线条)，两者中点向外延伸至椎弓根外缘的交点即为穿刺点(红色星号)

2.2手术步骤：按照双线中点法确定穿刺点，患者均采用单侧穿刺，选择椎体压缩程度相对较轻的一侧进行穿刺。患者取俯卧位，盐酸利多卡因做局部浸润麻醉后切0．3cm小口，C型臂X线机正侧位透视下逐步穿刺。合适的原则为侧位在刚进入椎体后缘进针延长线能较好地通过椎体最狭窄部位，正位刚刚达到椎弓根内壁。此时加大内聚角度，使穿刺针尖部在侧位达到椎体前1/3，正位应达到或超过棘突中点位置。在俯卧位体位下观察压缩椎体是否有部分复位，并用手轻度按压背部使得椎体高度进一步复位，将球囊放入压缩椎体最狭窄处，分次逐渐增加球囊压力。保持球囊位于最大压力的1/2，如椎体已经出现复位，则继续保持球囊加压至规定压力的上限。将聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥调至拔丝状态，在持续侧位透视下注射。部分患者球囊复位后椎体可再次塌陷，调和骨水泥前应再次观察，如椎体出现塌陷，可再次使用球囊复位。当骨水泥影接近椎体后缘时停止注射。如注射过程中出现外溢则立即停止推注，如骨水泥局限在椎体前1/3，等待骨水泥进一步坚硬后向后回退穿刺针继续推注，如骨水泥达到椎体后1/3，则拔针后局部压迫。正侧位透视检查骨水泥分布，若骨水泥在椎体内分布不佳，未能弥散至对侧，行对翻椎弓根穿刺注入骨水泥，术毕拔出穿针，局部以无菌敷贴覆盖。观察患者无下肢症状及呼吸不适症状后，返回病房。术后卧床6h后可逐渐下地活动。

3 观察指标

记录手术时间、手术前后受伤椎体高度、视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)变化及骨水泥弥散情况，观察有无骨水泥渗漏及其他并发症。

4 统计学分析

结 果

患者均采用单侧椎弓根穿刺，骨水泥均弥散过中线至对侧椎体，手术时间25～59min，平均37.1min。术前椎体高度(6.03±1.03)mm，术后3d恢复至(14.96±1.28)mm，术后3个月(14.46±1.29)mm。骨水泥渗漏5例，渗漏率15．6%，其中椎旁静脉渗漏1例，上下椎间隙渗漏3例，椎体前方渗漏1例。术中推注骨水泥出现心率下降1例，出现术中血压明显升高2例，给予处理后均恢复术前水平，无心脑血管意外发生，所有患者未出现脊髓、神经及血管并发症。患者术后3d及3个月ODI及VAS均优于术前(P<0．05)。见表1。典型病例见图2、3。

表1 患者手术前后椎体残余高度、VAS及ODI改善情况

图2 患者男性，75岁，因1周前行走时不慎滑倒，胸腰背部疼痛进行性加重入院。a.椎体压缩程度超过3/4，顺利角球囊放置椎体最狭窄处;b.使用球囊复位后高度明显恢复；c.单侧穿刺注入骨水泥；d.骨水泥弥撒满意

图3 患者女性，66岁，3个月前体力劳动后出现腰背部疼痛，未特殊治疗及休息，症状略减轻，10d前再次摔伤后出现腰背部疼痛明显加重。a.MRI示多节段椎体压缩骨折;b.MRI及X线片示椎体新鲜骨折，其中上位椎体为急性骨折(红色箭头)，压缩呈“片状”，下两个椎体为亚急性骨折；c.3个椎体均单侧穿刺成功，骨水泥无渗漏；d.上位椎体高度恢复至60%左右，下位两个椎体因亚急性骨折，球囊无法复位，行PVP治疗

讨 论

1 重度OVCF的治疗

重度OVCF由于压缩程度严重，尤其是部分患者椎体残余高度接近甚至小于穿刺套筒的直径，且多伴有椎体周壁的破损，严重者可现神经损伤症状及后凸畸形。由于穿刺操作难度大，骨水泥渗漏风险高，被视为椎体成形术治疗的相对禁忌证。随着手术技术的提高，目前对于此类骨折的手术治疗也逐渐增多，治疗选择多集中于PVP并获得较好的疗效[7-10]，也有文献报道选择椎体成形术+椎弓根螺钉内固定的方式进一步对严重骨折进行复位和强化[11-13]。但上述方法均存在局限性，尽管骨水泥的量与症状缓解的程度不完全呈正比，但是对于极重度的压缩骨折，由于椎体残留过少，单纯PVP无法保证骨水泥的注入量，导致容易渗漏及术后疼痛症状缓解不佳，而椎弓根螺钉置入疏松的椎体中，容易出现内固定松动的风险。因此，PKP治疗OVCF逐渐得到了进一步的关注和应用[14-16]。但是对于极重度OVCF(椎体压缩>70%)的患者，限制了PKP应用。如何准确的穿刺和复位是PKP技术成功的关键，本研究采用双线中点法穿刺和球囊复位技术取得良好的效果，可以作为临床上此类疾病治疗方式的一种选择。

2 双线中点法穿刺优势

尽管椎体压缩的形态可能为上终板压缩、下终板压缩或上下终板同时压缩，但由于解剖和脊柱生物力学的原因，大部分为上椎板压缩。即使合并下终板压缩，由于椎弓根靠近上椎板，下椎板压缩程度不会到达椎弓根下缘。因此将椎弓根下缘连线定义为一条基线，运用双线中点法将不同形态的压缩骨折统一为同一种穿刺方法，应用更加简便，使得正位片的定位点更为精确，缩短反复调整穿刺入口的时间。同时可在正位判断哪一侧的椎体压缩程度更重，穿刺选择从椎体压缩相对较轻的一侧穿刺，保证穿刺的成功率。

3 三次观察法和球囊复位技巧

球囊复位的要点在于能够顺利放置球囊和逐渐多次的复位，对于某些极重度的压缩患者，其椎体高度甚至小于穿刺针的套筒，此类骨折不应继续使用套筒穿刺。应保持套筒位于椎体后缘，使用最为细小的攻丝攻入，只需要创建一个可以放置球囊的通道即可。球囊复位的使用采用“三次观察法”。第一次观察为成功穿刺时，在穿刺过程度术中始终对脊柱施加一定的压力导致脊柱处于过伸状态，如观察到在穿刺过程中骨折已出现复位，说明此类型骨折最终的复位效果良好；第二次观察为保持球囊位于最大压力的1/2，如椎体已经出现复位，则继续保持球囊加压至规定压力的上限，往往可取得显著的效果；第三次观察为骨水泥准备前，部分患者球囊复位后椎体可再次塌陷，调和骨水泥前应再次观察，如椎体出现塌陷，可再次使用球囊复位。球囊扩张撑开有效地恢复椎体高度，增加注入骨水泥的量[17]，能够对压缩骨折进行更好的复位和矫正后凸畸形。

4 复位后推注骨水泥的注意事项

椎体复位后原有骨折裂隙可能增大，导致骨水泥渗漏的风险增加，因此推注骨水泥应注意：(1)骨水泥推注时间比普通病例更加延后，使骨水泥更加凝固状态下推注；(2)推注骨水泥应缓慢推入，减少骨水泥在单位时间形成过大的体积；(3)当出现前方、上下终板的渗漏后应停止推注，并将推杆适当后退，待骨水泥进一步坚硬后继续推注；(4)骨水泥接近椎体后缘后不宜继续推注，防止椎管渗漏；(5)骨水泥注入量适当即可，不要强行追求“顶天立地”的效果，过多骨水泥植入可能进一步增加临近节段骨折的风险[18]。

综上所述，对于急性重度压缩骨折患者实施经PKP可明显改善OVCF患者的症状和生活功能，对于急性骨折患者可明显恢复椎体高度，双线中点法适用于各种程度的椎体压缩，在严重塌陷的椎体均有很高的穿刺成功率，具有较高的安全性及较好的临床疗效。